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1、住院病历书写质量评分表高要市金利博爱医院 住院病历书写质量评分表 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断： 项目 完 整 性 20 分 首项内容 标准分 扣分标准 实得分 1、首页有项必填；2、病历所有楣栏项目必填。 楣栏 各种记录齐全、入院记录、住院病历、病程记录、术前记各种录、麻醉记录、手术记录、术后记录、会诊记录、转科记记录 录、医嘱记录、药物过敏记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论原始记录、提问记录、护理。 1、简练，不超过20；2、体现出症状+时间；3、症状不用主诉 诊断名词；4、能导出第一诊断。 1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主要病症的
2、发展、变化过程，有鉴别诊断的阴性资料，一般情况，出院小时 书写 结、死亡记录当完成。 性 10 分 病程病重每天记一次，病危随时记，一般病人2天记1次，慢性记录 病或病情稳定者每周记1-2次。 7 每延迟一小时扣1分 整洁性8字迹清晰无错别字、无涂改；上级医师修改病历用红笔；分 评 语 79分以下为丙级病历。 (2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。 (3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。 (4)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。 病历排列张贴按规范。 总分 评分者： 年 月 日 说明：(1)病历质量评分标准以100分为满分，总分在90分以上为甲级病历，80分一89分为乙级病厉
