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1、体温对血液保护的影响体温对血液保护的影响 一、概述 体温是指体内温度或深部温度，人体各处的温度并不相同，脑和内脏的温度不管环境温度如何变化总是保持在37左右，此部分称作体核温度。一般体核温度上升0.5称为体温升高。超生理范围体温对机体各系统器官可产生一系列影响，例如低体温干扰机体凝血机制，增加术中、后失血量和输血需要量等，同样高温可使血液处于高凝状态，不利于血液保护，但低温使患者重要脏器氧耗量减少，增加对手术的耐受性，可减少出血。加强围术期体温监测，有效地控制和稳定体温，可达到安全用血和血液保护的目的。 二、 体温调节 轻度低温的病人体温调节功能正不。体核温度在34以下时，对冷的人工谢产热反应
2、将不复存在。体温为3330时，肌肉僵直。体温为3027时，产热量仅可维持基础代谢，寒战终止。体温降到2520时则出现中枢性抑制。 三、 体温监测 1. 鼻咽、口腔温度 不适用于麻醉和昏迷的病人，正常值为36.437.2。 2. 直肠温度 正常的直肠温度范围为36.937.9。 3. 食管温度 正常的食管温度范围为36.637.6。 4. 鼓膜温度 鼓膜温度与放置理想的食管内体温相平行，但鼓膜温度要低0.2。 5. 血液温度 测定血液温度可用肺动脉漂浮导管，以此反映中心温度。但这一位点的温度受到机械通气量、心包降温、低温心脏停跳等的影响。 6. 膀胱温度 膀胱温度通常比直肠温度高0.2，比食管内
3、高0.5，比皮肤温度高3.5。在身体外部冷却及再加热的过程中，尿道、膀胱的温度比直肠温度变化得更快。 7. 腋窝温度 腋窝是传统的测温部位，适用于门诊? 低温对红细胞变形性的影响 红细胞变形性是指红细胞在外力作用下改变自身形态的能力。红细胞变形能力对血流性质有重大影响，它是决定高切变率下血液黏度的关键因素。红细胞变形能力由三个因素决定，即红细胞的黏弹性、红细胞的几何图形和内液黏度。在上述三个因素中，任何一个发生异常，均会使红细胞变形性降低。另有报道，低温下红细胞的内液黏度升主同及红细胞的能量利用阻碍，因而也可导致红细胞的变形能力减弱。 低温对血小板的影响 轻度低体温可使血小板的聚集、黏附和释放
4、功能降低，抑制血小板凝血级联反应，降低血小板因子及凝血物质活性，激活纤溶系统，使血液黏带度下降，明显增加术中秩血量。在低温麻醉时，当体 温降至25以下时，患者常可发生中度可逆性血小板减少，但无出血症状，原因是由于血小板上纤维蛋白原受体暴露。在少数情况下， 当低温麻醉复温时，血小板持续减少并可引起出血。应用肝素者血小板减少的严重程度比不用肝素者轻。 低温对血浆容量的影响 降温至2623时，血浆容量可下降12%35%。在低温时液体从血管中向组织间隙转移，血浆容量减少，血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，但总含量并无改变。冷刺激引起的周围血管收缩，水从血管内转移到第三间隙，是低温早期血浆容量减少的主要原因。
5、低温可导致血将容量减少，血浆容量下降又可引起进行性HCT和血浆渗透压升高，HCT和血浆渗透压升高又引起全血黏度的增主，血浆容量减少还会引起红细胞脱水，并进一步影响红细胞的变形能力。 低温对全身小血管的影响 低温无论对活体还是被分离到体外的内皮血管都能引起明显的收缩，温度越低，血管紧张性越高。 低温对凝血功能的影响 低温者内皮细胞因子相关抗原表达水平明显提高，提示低温可以增加增养人脐静脉内皮细胞因子相关抗原的表达，其表达量与低温作用时间呈正相关。 低体温通过以下途径影响血液凝固过程：血液凝固系统：血液的过程是由一系列温度依赖性的酶促反应形成的，这些反应的速度随温度的降低而减慢，使凝血时间延长。当
6、体温由37降到34时，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间可延长10%15%。低温下降凝血试验显示，血凝的形成时间明显延长，相当于常温下凝血因子缺乏的病人。血小板：术后轻度低体温，引起可逆性的血小板功能紊乱，抑制血小板在出血处形成血栓素A2，使术后出血时间延长。低温下血小板减少，肝脏中血小板滞留增加，血中血小板聚集力降低，血小板活性下降。体温降至1826以下时，外周血小板计数明显降低，血小板隐退到门静脉循环中，复温时80%再返回循环内。低温体外循环血小板聚集功能明显下降，体外循环后也未完全恢复，而且有大面积内皮细胞受损或被激活。纤维蛋白溶解系统：低温可以激活体内纤维蛋白溶解酶，从而进一步破坏凝血功能
7、，但这方面的作用程度很小。 低温下高黏滞血症的防治措施 目前预防高黏滞血症的主要措施是血液稀释，低温下中等度血液稀释可对抗低温引起的全血黏度增高，增加脑血流量，改善微循环，从而增加脑内氧的转运。当血压及血管半径不变时，降低血液黏度可增加血液流量，同时由于动静脉氧分压差加大，氧离曲线右移，使组织更易摄氧、释氧，有利于组织氧合，提高循环灌注的质量。一般认为，将HCT控制在30%左右是血液流变学疗法的最适压积，但在低温体外循环下，存在体液pH下降以及红细胞和血小板的损伤，HCT最好控制在20%30%之间，并根据低温程度调节稀释度。总之，血液稀释可延缓低温引起的血液黏滞度增高，降低红细胞的脆性，改善微
8、循环。但是，血液稀释不可无限度地实施，血液稀释本身要降低血液的携氧能力。 低温在各种手术中对血液保护的有利作用 六、 围术期体温保护措施 增加手术室环境温度 病人入室前手术室的温度应达到2425，手术间及ICU室温在24以上可预防患者低体温，但过暖手术室易使细菌生长、降低工作人员的工作效率。手术室的相对湿度也应保持在40%50%，并要用被褥盖好病人以减少散热这，可使体热丢失减少30%，但自然复温缓慢，每小时大约升高0.10.3。 液体加温 输入大量液体时，液体的加温是必需的。在进行胸腹腔冲洗时用4042的等渗溶液，将热量传导到肝、肾、肠系膜、肺和心脏，使机体中心温度先恢复起来。 温热交换器的应
9、用 湿热交换器即人工鼻，使患者吸入的气体保持一定的湿度和温度，可减少气道热量丢失，能提高湿度50%，但对防止体温下降效果不明显。 红外线辐射器的应用 比其他加温器械效果差，加热表面大小与身体大小之比较成人才，辐射加热器效果较好。 变温毯体表复温 人们通常在围术期为防止体温降低采用变温毯保温或升温，但变温毯对低体温的预防及治疗作用的有效性尚存在争议。因变温毯患者接触面积仅为总体表面积的15%，与变温毯接触的组织受重力压迫，局部血循环较差，不能将热量带到身体内部。对于成人，变温毯无明显的升温作用，但有一定的保温作用。对于10kg以下的婴幼儿确有明显升高体温的作用，体外循环血流复温结束后继续体表复温
10、，可使体温上升23。所以，变温毯仍不失为一种较有效的保温措施。需注意的是，血流复温速度不宜过快，复温要均匀，变温毯水温保持3839。 体外循环下血液复温 对于重度低温的病人，则宜采用体外循环技术进行复温，这是最有效的一种复温方法。体温过低时的最大威胁是心室纤颤或心搏停止，体外循环对心搏骤停的病人还可以提供循环支持。体外循环下血液复温，水温与血温的差不宜超过810，体温升至32以上时可停止复温。 七、 围术期体温升高 引起围术期体温升高的因素 围术期引起患者体温升高的因素很多，主要有：环境因素：手术室温度及湿度过高，妨碍辐射传导和对流散热，温度高影响蒸发散热，夏季也可保持室温在25左右，相对湿度
11、60%70%，因室温高而导致体温升高已少见。病人因素：病人术前有发热、感染、菌血症、脱不等，均使体温升高。甲状腺功能亢进患者手术中如发生甲状腺危象，体温可显著升高。麻醉因素：阿托品抑制汗腺分泌，影响蒸发散热。全麻时诱导不平衡或麻醉浅，肌肉活动增加，产热增加，气管导管过细或未做空制呼吸，呼吸肌作功增加，气管导管过深，单肺通气，尤其是小儿CO2潴留，更使体温升高。另外，复温过度及麻醉引起恶性高热等。手术操作因素：手术时如果消毒巾覆盖过多，会使皮肤辐射、传导、对流散热均难以进行，只能通过蒸发出汗散热。胸腹腔手术用热盐水灌洗或用盐水纱布热敷，均可使体温升高。高中输血输液可引起发热反应。脑外科手术在下视
12、丘附近操作也可出现体温升高。骨髓腔放置骨水泥因化学反应引起体温升高。 围术期体温升高对血液保护的影响 围术期体温升高后新陈代射会相应加快，体温每升高1，代射会加快10%，而新陈代谢增高，体热产生也会相应增加，导致体温升高，两者互为恶性循环。体温逐渐升高，并可伴随出现呼吸急促、出汗、烦躁不安等症状。体温升高使氧耗量增高，产生呼吸性及代射性酸中毒，增加呼吸和心脏作功，同时由于蒸发出汗过多，会造成血容量减少和电解质紊乱。血容量下降可引起HCT和血浆渗透压升高，从而造成全血黏度的增高，且会引起红细胞脱水，影响红细胞的变形能力，均不利于血液保护。体温升高后，血液流变学将出现明显改变，全血黏度在体温升高初
13、期有所下降，由于体温升高导致血流加速，红细胞在血管内流动加快，红细胞之间很难聚集，因而表现出红细胞聚集性下降，变形能力增强，出现血液黏度降低。随着体温升高时间延长，机体应激代偿能力减退，出现红细胞聚集性增强，变形能力下降，表现为低、中、高切时血液黏度增高。如果体温恢复正常后，由于脱水及热蓄积作用，血液黏度仍保持在较高水平上。红细胞压积及纤维蛋白原亦呈升高趋势，体温升高初期1h、2h升高幅度小，体温升高3h后达到最高，体温升高停止后3h仅略有下降。体温升高时HCT增加，表现机体有明显脱水，纤维蛋白原升高主要亦与血液浓缩有关。体温升高对机体的这种影响若持续下去，则可能导致微循环负荷加重，红细胞在微
14、血管中流动不畅，当聚集的红细胞流经细小毛细血管时，容易造成堵塞，从而影响微循环对组织的灌流，最终导致组织细胞缺血缺氧，出现一系列严重的代谢紊乱。加强对原发病的治疗及对体温升高因素的控制，保护血管内皮，抑制血管平滑肌异常增殖及血管重构，降低纤维蛋白原，抗血小板聚集，降低HCT，增强红细胞变形功能，从而达到血液保护的目的。 围术期降温措施 如有体温升高，应积极采取降温措施，具体如下：正确连续测温可做到早期发现体温升高，是预防术中体温升高的先决条件。术前根据病人的病情、年龄、麻醉及手术方式，正确选用抗胆碱能药物，术前已有发热的病人，应针对病因进行相应处理后再麻醉。手术室温度应抑制在2425，需注意采取保温和复温的措施不应过度。麻醉诱导及维持力求平稳，麻醉不过浅。维持正常的呼吸和循环功能，避免由于气管导管、呼吸机条件等原因引起的缺氧，尤其应注意避免CO2积聚。术中胸、腹腔各种冲洗液、输血补液及吸人气体的加温应适度。对脱水、输血补液反应等引起的体温升高作相应的处理。一旦发生体温升高应同时应用药物及体表降温，用冰水湿敷前额及大血管处或头下置冰袋，亦可用乙醇擦浴。
