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1、,DNV GL 2013,蝴蝶结分析,SAFER,SMARTER,GREENER,DNV GL 2013,Buzz Aldrin,DNV GL 2013,第一个到达月球平安返回的太空人？,培训目的,本节培训我们将一起学习:蝴蝶结、屏障以及两种之间的关系 开展蝴蝶结分析的方法,DNV GL 2013,DNV GL 2013风险&HSE 服务,Slide 4,重大安全事故,原因Causes,失效事件Failures,后果Consequences,事故/事件发生链条,页5 DNV GL 2013,蝴蝶结分析法,Bow Tie,重大安全事故,原因Causes,失效事件Failures,后果Conseq
2、uences,事故/事件发生链条,DNV GL 2013风险&HSE 服务,Slide 6,避免原因的发生 预防,DNV GL 2013风险&HSE 服务,Slide 7,操作规程/指示，培训，检验，维修，规范/标准，材料选择等 减少后果的影响 探测/控制/减缓/恢复 医疗，应急反应，PPE，紧急关断/放空，流液控制，备件，危机计划，合同条款等,风险控制措施,重大安全事故,原因Causes,失效事件Failures,后果Consequences,事故/事件发生链条,DNV GL 2013风险&HSE 服务,Slide 8,重大安全事故,原因Causes,失效事件Failures,后果Conse
3、quences,隐患 控制 措施,预防避免原因的发生,DNV GL 2013风险&HSE 服务,Slide 9,探测，控制&缓解减少后果影响/损失的程度,风险控制措施：阻断事故/事件链条,重大安全事故,原因Causes,失效事件Failures,后果Consequences,隐患 控制 措施,预防避免原因的发生,探测，控制&缓解减少后果影响/损失的程度,屏障,DNV GL 2013风险&HSE 服务,Slide 10,屏障,屏障：阻断事故/事件链条,储罐泄漏,设计规范/标准 腐蚀检测 地表/振动监督 操作程序 液位报警.,防火堤和排水 惰气覆盖 火气探测 槽顶泡沫 消防水.,隐患 控制 措施,
4、腐蚀,振动,设计错误,地表下沉,填加过多,环火,池火,爆炸,溢流,例子储罐泄漏,DNV GL 2013风险&HSE 服务,Slide 11,SlideDNV GL 201312,安全事故,Causes原因,Failures失效,Consequences后果,危险源控制措施,屏障,风险&HSE 服务,屏障,预防,探测控制,减缓恢复,屏障：阻断事故/事件链条,DNV GL 2013,分组讨论屏障,请罗列你平台上现有的风险屏障：预防类 探测类 控制类 减缓类 恢复类,13,流量控制阀,LS1,LS2,泵,放空阀,安全阀,液位控制,预防 探测 控制 减缓 恢复,D,探头,安全屏障,SlideDNV G
5、L 201314,风险&HSE 服务,流量控制阀,LS1,LS2,泵,放空阀,安全阀,液位控制,预防 探测 控制 减缓 恢复,D,探头,安全屏障,SlideDNV GL 201315,风险&HSE 服务,流量控制阀,LS1,LS2,泵,放空阀,安全阀,液位控制,预防 探测 控制 减缓 恢复,D,探头,安全屏障,SlideDNV GL 201316,风险&HSE 服务,流量控制阀,LS1,LS2,泵,放空阀,安全阀,液位控制,预防 探测 控制 减缓 恢复,D,探头,安全屏障,SlideDNV GL 201317,风险&HSE 服务,流量控制阀,LS1,LS2,泵,放空阀,安全阀,液位控制,预防
6、探测 控制 减缓 恢复,D,SlideDNV GL 201318,风险&HSE 服务,探头,安全屏障,最大正常 操作极限,紧急操作情况,正常操作 区域,己知不安全或不确定区域设计压力缓冲区域,问题处理区域,高压报警,安全阀,工艺安全 缓冲带,DNV GL 2013,19,安全屏障,Prevention预防Good design良好的设计Provision of safeguards安全防护措施（如保护罩、自动关断）Procedures for operational safety(including Permit-to-Work)安全作业程序（包括工作许可证）Regular inspectin
7、g and testing设备的定期检测Safety assessment安全评估Provision of PPE个人劳保用品Detection探测Visual,CCTV目视、闭路电视Gas detection(flammable and toxic gas)气体探测（易燃和毒气）Fire,heat and smoke detection火灾、热能和烟气探测Control控制Control of release(ESD,blowdown etc.)泄漏控制（紧急关闭、排空系统等）Isolation of power电源关断Ignition control(shutdown of ignitio
8、n sources)点火源控制（关闭点火源）Mitigation减缓Active Fire Fighting积极性消防Passive Fire Fighting被动性消防Emergency response(fire fighting,evacuation,rescue and recovery)紧急应变（救火、疏散、救助和复原）,Preventative预防,Mitigation缓解,DNV GL 2013风险&HSE 服务,Slide 20,安全屏障,DNV GL 2013,蝴蝶结 Bow Tie 基于瑞士奶酪理论,James Reason 教授用瑞士奶酪理论发展了屏障概念威胁始终都在（箭
9、头方向）安全措施或屏障好比一片片奶酪奶酪上的洞代表屏障的不足显而易见，屏障越多，洞越少越小，越安全。,DNV GL 2013Slide 22,应急响应如：应急响应计划,缓解如：ESD/EDP,固定消防设施,平 面布置,探测,如：火灾或气体探测气预防如：装置设计,维修及检查规定、程序，培训及能力安全隐患,Hazard,事故扩大因素(不安全的行为及条件),在一定的条件下，这些缺陷就有可能导致一次事故.,屏The障se中cr的eate,缺ho陷les in the,barriers,Swiss Cheese 事故模型,事故,Texas City BP 炼油厂,2005 年,爆炸 15 工人死亡 10
10、0 余工人受伤 30 余公众受伤 上亿美元的财务损失 BP 声誉严重受损,Slide 23,DNV GL 2013,Texas City BP 炼油厂爆炸,2005 年调查报告披露：,多个防护层失效，这包括管理/流程 设备和人员各个 方面总共 12 道屏障只要其中一道发挥 功能，事故尽可能 不会发生,DNV GL 2013,、,蝴蝶结（Bow Tie）分析,威胁 预防性屏障,DNV GL 2013,顶上事件,减缓性屏障 后果,蝴蝶结（Bow Tie）的术语,DNV GL 2013,危险源和顶上事件危险源 潜在问题的根源顶上事件是一个蝴蝶结的中心事件来自于故障树术语，用于表诉那些不希望发生的事件
11、常用泄漏-不是最终结果 威胁（原因）常交替使用 定义蝴蝶结左侧的输入一般都是多种原因 后果（输出、意外事件）常交替使用 定义蝴蝶结右侧的输出 对人、环境、资产或声誉的影响,屏障（控制、安全防护）常交替使用 不同的公司可能选择不同的用词定义“屏障是一种用于预防、控制或减缓不希望发生事件或事故的物理的和/或非 物理手段”。即：装置、程序和人。路径从原因到顶上事件，顶上事件再到后果的途径,DNV GL 2013,蝴蝶结（Bow Tie）的术语,培训目的,本节培训我们将一起学习:蝴蝶结、屏障以及两种之间的关系 开展蝴蝶结分析的方法,DNV GL 2013,SAFER,SMARTER,GREENER,DNV GL 2013,Safeguarding life,property and the environment捍卫生命、财产和环境安全,
