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1、D二聚体在临床中的应用,内一科李旭东,D-2聚体的概念,D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,D-dimer生成,凝血系统,纤溶系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,FXIII,FXIIIa,交联纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,FDPX,Y,D,E 碎片X,Y,D,E碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物,D-二聚体,血栓形成及血栓溶解过程,D二聚体正常值范围,D二聚体0.3mg/L。0.3ug/mL。300ng/mL。当D二聚体
2、500ug/mL存在诊断意义。FDP纤维蛋白降解产物 1-5mg/l。,D-二聚体的评价,动脉血栓，医学决定水平,危急值,参考值,静脉血栓，医学决定水平,天津医科大学总医院,血浆D-2聚体明显升高的意义,导致D-2聚体升高的原因D-2聚体的临床应用D-2聚体在肺动脉栓塞中的应用价值D二聚体在其他一些疾病中的意义,D-2聚体升高的原因,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。,D-2聚体的
3、临床意义,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥漫性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如DIC,各种血栓)及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤,妊娠综合症),以及溶栓治疗监测,有着重要的意义。纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标.,D-2聚体在肺动脉栓塞中的应用价值,自从1971年Wilson等首先应用纤维蛋白降解产物用于诊断肺动脉栓塞，D-二聚体的检测在诊
4、断肺动脉栓塞方面发挥了巨大的作用。用一些敏感性高的检测方法,阴性的D-二聚体值对于肺动脉栓塞具有理想的阴性预告作用,其值为0.99。阴性的结果可以基本排除肺动脉栓塞，从而可以减少有创的检查，如通气灌注扫描和肺动脉造影；避免盲目的抗凝治疗。D-二聚体的浓度和血栓的位置有关，在肺动脉干主要分支的浓度较高，而在次要分支的浓度较低。,D二聚体在其他一些疾病中的意义,很多疾病，造成体内凝血系统和或纤溶系统的激活，从而造成D二聚体水平的升高，而且这种激活和疾病的病期、严重程度和治疗情况密切相关，因而在这些疾病中检测D二聚体的水平，可以作为疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志。,D-二聚体和深静脉血栓
5、中的应用,血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造影证实DVT者D-二聚体100阳性。可作溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。D-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再增高，预示血栓再发生；治疗期间持续较高，血栓大小无变化，说明治疗无效。陈旧性血栓不增高。,D-2聚体与恶性肿瘤的关系,大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。Masatoshi Oya等在一项研究中发现，结直肠癌患者的D-二聚体比良性疾病患者的明显要高，术前的D-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。术前D-二聚体水平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短。,防治血栓性疾病是21世纪
6、的主要任务,深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT),肺栓塞(Pulmonary embolism，PE),同一疾病不同表现,流行病学,西方国家发病率 1,欧盟 100万例,致死性PE,DVT,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 3,约80%DVT病例无临床表现 1,2,1.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.2.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.3.Goldhaber SZ,et al.Americ
7、an Journal of Medicine 1982;73:822-826.,不能及早诊断,DVT,无声的杀手,2006年1月，北大医院心内科教授熊XX，女，49岁有高血压、糖尿病、高脂血症等病史以“L4-5椎间盘脱出“入院手术治疗术前停阿司匹林1周术后3天下床，头晕，卧床术后6天下床后10min突感头晕、随即倒地，恶心呕吐，呼吸困难，烦躁，濒死感，嘴唇青紫，BP166/133，很快降至0，心电图提示RBBB，意识丧失，呼吸停止行CPR床旁超声发现：右室明显扩张，右室壁无动力。体外循环后发现：左肺动脉大量血栓，右肺动脉少量血栓。,提高风险认识,高危,DVT的辅助检查,静脉造影金标准,D-二聚
8、体,D-二聚体的检测方法,敏感性高特异性中稳定性好可快速、定量测定,手工全血凝集法,第二代乳胶凝集法（免疫比浊法）,临床研究,研究对象：对临床上已诊断深静脉血栓(DVT)形成的外科住院病人进行D-二聚体测定（男25例，女23例），平均血栓形成的时间13天。正常对照组为30例献血者。结果：深静脉血栓组血浆中的D-二聚体的含量为54083327.84ng/ml，而正常对照组为30077.30ng/ml。两组间D-二聚体含量的比较有显著性差异(P0.01)。,1.刘毅，谢田刚，中国社区医师(医学专业半月刊)2009 年09期2.贾利敏，河北医药 2010年1月第32卷第2期3.熊长明，中国医药导刊2
9、002年02期,D-二聚体的局限性,D-二聚体含量大于500ng/ml,DVT,对急性肺栓塞诊断 敏感性可达92100 特异性仅为4043,手术肿瘤组织坏死炎症感染,一个阳性的D-二聚体不能诊断DVT或PT 但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断！亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静脉）可导致假阴性。,临床DVT可疑,低中危病人,高危病人,静脉超声检查,D-二聚体检测,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,强调排除,结论,D-
10、二聚体含量的检测可作为排除DVT的首选筛查试验,临界值 500ng/ml,敏感性 100%,特异性 85%,诊断准确率 85%,阴性预测值 100%,1.刘毅，谢田刚，中国社区医师(医学专业半月刊)2009 年09期2.贾利敏，河北医药 2010年1月第32卷第2期3.熊长明，中国医药导刊2002年02期,弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular Coagulation,DIC,特点1：血管内皮损伤、血小板聚集，凝血酶大量生成，纤维蛋白在微血管内沉积，形成广泛微血栓。特点2：早期呈现高凝状态，Antithombin(抗凝血酶)大量消耗。特点3：DIC后期，消耗大量
11、的血小板和凝血因子，继发性纤溶亢进（D-Dimer），出血风险增加。原发病：严重感染、严重创伤、白血病、病理妊娠、溶血性输血反应、ARDS、化学中毒。,DIC的病理生理变化,微血栓栓塞广泛性出血微循环衰竭微血管病性溶血性贫血凝血激活（高凝状态）继发性纤溶凝血因子大量消耗后的（低凝状态）出血阶段解除病因是治疗成功的关键。,D二聚体在DIC中应用,DIC（休克、系统感染、外伤、先兆子痫、恶性疾病和烧伤等）的并发症：血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。此过程消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过激活途径激活了纤溶系统。微血栓中交联纤维蛋白被纤溶酶降解而产生大量高于
12、正常百倍的D-二聚体。与其他诊断DIC的指标相比较，D-二聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，诊断DIC的特异性也早于其他指标。,DIC实验室监测指标,孙XX，女，61岁，诊断：急性非淋巴细胞性白血病，肺部感染。2012-05-31，查房;大小便隐血阳性，皮肤瘀斑，且血小板进行性下降，合并低纤维蛋白原，高D-二聚体，警惕DIC，每日监测血常规及凝血功能，必要时输血浆及血小板等支持。2012-06-01，血小板下降，纤维蛋白原进行性下降，D-二聚体进行性升高，FDP（278.8 mg/L)）明显升高，诊断为急性白血病合并DIC，予补充冷沉淀10U支持，每日监测凝血功能。,D-二聚体下
13、降明显，提示治疗有效，病情稳定。,急性动脉夹层(AAD),是急诊科引起患者猝死的主要病因在中国误诊率高达14.1，是急诊医师梦魇据估算中国每年约有4万名患者,急性动脉夹层D-dimer的临界值,2007年Sodeck G 荟萃分析14篇共437位患者 D-二聚体500ng/ml,敏感度:98%D-二聚体100ng/ml,敏感度:100%2009年Suzuki T D-二聚体500ng/ml,阴性概似比:0.072011年Shimony A荟萃分析7篇主动脉夹层的研究共298位患者 D-二聚体500ng/ml,敏感度:97%、特异度:56%、阴性概似比:0.06 2007 Eur Heart J
14、 2009 Circulation 2011 Am J Cardiol,D-dimer 与急性冠脉综合征,2009年Orak M 等对241例突发胸痛急诊就诊的患者进行了D-二聚体的检测，发现D-二聚体用于诊断ACS的敏感性和特异性分别为83.7%和95.4%,D-dimer 与急性冠脉综合征,2009年Tokita Y等对279例急性心血管疾病(ACVD)的患者进行了D-二聚体浓度的检测，发现ACVD患者血浆中D-二聚体浓度明显高于非ACVD患者(1.10 g/ml vs.0.69 g/ml)；进一步亚组分层后发现，大血管病亚组(AAD,PTE 和主动脉瘤破裂)的患者血浆中D-二聚体的浓度明
15、显高于ACS亚组(6.99 g/ml vs.0.89 g/ml),D-dimer 与急性冠脉综合征,ACS患者的血栓多形成于中小动脉末端，而中小动脉口径较静脉细，血栓体积较小，继发性纤溶后血清中D-二聚体含量相对较低。因此，与PTE、DVT和AAD患者相比，ACS患者血浆中D-二聚体浓度的变化不明显,D-dimer 与AECOPD,AECOPD合并肺栓塞的几率较高肺栓塞也是AECOPD主要诱发因素常规检测D-dimer 有助于筛查合并PTE的可能性当然感染也会引起D-dimer的升高,D-dimer 急诊临床应用,筛查高危的心脏/大血管疾病（动脉和静脉）患者，降低医疗风险Sevre sepsis/DIC/CVST等疾病的危险分层,谢谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
