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使用人血白蛋白知情同意书使用人血白蛋白知情同意书 患者因病情需要使用人血白蛋白 药物来源：院内自购 使用目的：支持治疗。 使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况： 1、 静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾滋病、梅毒、肝炎、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。 2、 3、 4、 5、 6、 不良反应如过敏反应、发热反应。 输血液制品引起的其它疾病。 其它难以预料的意外情况。 自购药品的安全性、有效性不能保证。 如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。 被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险 家属签名： 患者签名： 经治医师： 年 月 日 年 月 日
