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1、保健食品销售类经营许可证 申请书 NO： 保健食品销售类经营许可证 申请书 经营者名称： 申请日期： 年 月 日 敬告 1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表签字。 4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔。 6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 1. 经营者名称应当与营业
2、执照上标注的名称一致。 2. 社会信用代码栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照内容一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。 6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质
3、量安全负责人。 附申报资料 资料名称 1. 食品销售类经营许可证申请书； 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度； 5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料； 6. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 食品经营许可证申请表 经营者名称 社会信用代码 住 所 经营场所 经
4、营场所面积 实体门店 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡 _村 门牌号码_ 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡 _村 门牌号码_ _平方米 是，否 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡 _村 门牌号码_ 仓库地址 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡 _村 门牌号码_ 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡 _村 门牌号码_ 商场超市 食品批发者 便利店 食品自动售货销售者 食品店 网络食品销售者 食品销售主体 业态 药店 专营店 市场内食品销售者_市场 备注： 1.是否含网络经营：是，否； 如开展网络经营，请填写：网站地址 2.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。 食品销售经营
5、 项目 保健食品销售 连锁经营 是 否 经营方式 自营 加盟 总部住所 总部电话 申请副本数 经济性质 职工人数 邮政编码 保证申明 连锁品牌 总部名称 总部联系人 总部e-mail 有效期 企业 个体工商户 农民专业合作社 应体检人数 E-mail 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人情况登记表 姓 名 民 族/国 籍 户籍登记住址 证件类型 固定电话 证件号 移动电话 性 别 职 务 法定代表人签字： 年 月 日
6、备注：食品经营单位法定代表人应当履行以下承诺，并签字加盖单位公章。 法定代表人承诺： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。 签字： 年 月 日 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员 分 类 食品安全专业技术人员 姓名 食品安全管理人员 性别 民族/国籍 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系 电话 任免单位 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺，并签字加盖单位公章。 食
7、品安全管理人员承诺： 备 注 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。 签字： 年 月 日 从业人员情况登记表 序民族/姓名 性别 户籍登记住址 号 国籍 证件 类型 证件号 职务 联系 电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 食品安全设施设备登记表 食品安全设施设备： 序号 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人： 法定代表人： 年 月 日 设备名称 保证申明 数量 位置 备注 委托书 兹委托 向食品药品监督管理部门办理 的食品经营许可证申请相关手续。 委托事项及权限： 1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书； 5、其他委托事项及权限： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日
