保险公司分支机构设立申请书.docx

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1、保险公司分支机构设立申请书保险公司分支机构设立申请书 公司名称_ 填报日期_ 中国保险监督管理委员会制 1 附表 填报说明 一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。 二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。 三、此表一式三份。 2 保险公司分支机构设立申请表 公司名称： 一、公司基本情况 开业时间 组织形式 注册资本或出资额 注册地址 总经理 法定代表人 或负责人 联系 联系人 E-MAIL 电话 通讯地址及邮编 现有分支机构情况 3 申 申 请 前 一 年 业 务 经 营 及 接 受 行 政 处 罚 情 况 负责人： 年 月 日 4 二、

2、拟设分支机构情况 拟定名称 拟设立地点 三、其他需要提交的申请材料 1、业务经营范围 2、三年业务发展规划和市场分析 3、筹建负责人情况介绍 4、计算机设备方案及拟定的办公地点 5、中国保监会要求提交的其他材料 说明： 1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章； 2、其他申请材料须连同本表一并递交。 5 保险公司分支机构开业申请书 公司名称_ 填报日期_ 中国保险监督管理委员会制 6 填报说明 一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。 二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。 三、此表一式三份。 7 保险公司分支机构开业申请表 公司名

3、称： 一、申请开业分支机构情况 机构名称 联系 联系人 E-MAIL 电话 分支 机 构 筹 建 情 况 说明 8 二、其他需要提交的申请材料 1、业务经营范围 2、机构负责人情况介绍 3、办公场所及有关证明 4、计算机设备配置情况 5、内部机构设置 6、从业人员情况 7、中国保监会要求提交的其他材料 说明： 1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章； 2、其他申请材料须连同本表一并递交。 9 保险公司分支机构撤销申请书 公司名称_ 填报日期_ 中国保险监督管理委员会制 10 填报说明 一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。 二、“其他

4、申请材料”须连同本申请书一并递交。 三、此表一式三份。 11 保险公司分支机构撤销申请表 公司名称： 一、申请撤销分支机构情况 机构名称 注册地址 联系人 电话 联系 E-MAIL 二、需要提交的申请材料 1、变更原因说明 2、变更后善后事宜的处理情况 3、总公司意见书 4、中国保监会要求提交的其他材料 说明： 1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章； 2、其他申请材料须连同本表一并递交。 12 江西省保险公司营销服务部设立申报表 申报公司 营销服务部名称 地 址 对营销员开展培训及日常管理； 收取营销员代收的保险费、投保单等单证； 营销服务部营业范围 分发保险公司签发的保险单、保险收

5、据等相关单证； 经公司核保，可以打印保单； 经公司授权，可以从事 险种的查勘理赔 拟任负责人基本 情况 姓名 性别 出生年月 学历 大专 年 月 日 备注 1、申报公司指保险公司或者其分支机构； 2、本表一式三份，审核后两份退保险公司，一份保监办存档。 从事经济或金融工作年限 申报公司意见 受理日期 年 月 日 受理人 年 月 日 审核意见 13 江西省保险公司营销服务部变更事项申报表 申报机构： 事项 营销服务部名称 地址 对营销员开展培训及日常管理； 对营销员开展培训及日常管理； 申请更改内容 申请更改内容 收取营销员代收的保险费、投保单等单收取营销员代收的保险费、投保单等单证； 证； 分

6、发保险公司签发的保险单、保险收据等分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单证； 营销服务部相关单证； 营业范围接受客户的咨询和投诉； 接受客户的咨询和投诉； 年 月 日 年 月 日 保监办意见： 本表于 年 月 14 营销服务部申报一览表 地址 负责人 申报机构名称： 序营销服务部号 2 申报日期： 年 月 日 申报事项 名称 设立 变更名称 变更地址 变更负责人 变更营业范围 备注 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 江西省保险公司高级管理人员 任职资格申请表 拟任人姓名 公司 名称 填报 日期 中国保险监督管理委员会制 16 姓名 出生年月 护照号码 学

7、历 学位 毕业时间 技术职称 评审时间 家庭住址 现任工作单位 现任职务 现分管部门 拟调工作单位 性别 政治面貌 身份证号 专业 毕业院校 民族 国籍 参加工作时间 授予部门 联系电话 外居留权 核准文号 客户服务部 是否有国拟任职务 专业 业 毕脱产/在起止年月 学17 院校 职 习 经历 培 训 经 历 社 会 兼 职 情 况 起止年月 举办单位 培训内容 证书名称 起止年月 工 作 经 历 工作单位及部门 职务 奖 惩 情 况 18 家庭称谓 姓名 政治面貌 工作单位及岗位 备注 成员 及 主要 社会 关系 熟悉 何种 专业 技术 及 特长 主 要 工 作 业 绩 19 任 免 理 由

8、 申 请 机 构 意 见 负责人签字 单位公章 年 月 日 中 国 保 监 会 或 派 出 机 构 意 见 20 保险代理机构设立申请表 工商管理部门核准机构名称 组织形式 住所 高级管理 人员基本情况 姓名 名称 姓名 姓名 真实性声明 注册资本(或出资额) 拟任职务 联系电话 员工人数 法人股东 基本情况 自然人股东 基本情况 委托代理人 持资格证书人数 出资额 出资比例 法人代表签字 出资额 出资比例 股东签字 性别 联系电话 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 股东及委托代理人签名： 注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表

9、或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，报申报机构住所所在地保监局。 21 保险代理机构分支机构设立申请表 本机构基本情况

10、工商管理部门 核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 总经理 (或负责人) 员工人数 已设分支机构数量 名称 是否需要增资 本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。 真实性声明 是 否 地址 拟设分支机构基本情况 联系电话 联系电话 持资格证书 人数 注册资本 (或出资额) 负责人 联系电话 增资金额 郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 机构盖章: 注:本表需附以下材料:一、(1)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议; (2)拟设分支机构内部管理架构;(3)会计师事务所出具的保险中介机构上一会计年度的审计

11、报告;(4)本机构上一年接受工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;(5)拟任主要负责人的简历及相关证明材料;(6)营业场所使用权或所有权的证明文件;(7)需要增加资本金的,须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(8)法人机构营业执照复印件;(9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表本表一式两份，报申报机构住所所在地保监局。 22 保险

12、代理机构申请设立委托书 受托人 基本情况 姓名 性别 身份证件 名称 E-mail 工作单位 通讯住址 受托人职责 联系电话 传 真 身份证件号码 邮政编码 受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险代理机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。 法人股东 签章 自然人股东 签名 注：1、法人股东签章处要求加盖本单位公章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名。2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3、受托人变更需及时到保险监管部门变更委托书；4、本表报申报机构住所所在地保监局。 。 23 保险代理机构变

13、更事项申请表 本机构基本情况 工商管理部门 核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 总经理 员工人数 已设分支机构数量 联系电话 联系电话 持资格证书人数 注册资本 (或出资额) 变更事项 变更事项名称 变更前情况 变更后情况 变 更 内 容 说 明 注：1、保险代理机构下列变更事项须经批准:变更注册资本或出资额，变更组织形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保险中介机构监督管理规定为准；3、填写内容须用计算机格式打印；4、须加盖印章方为有效；5、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；6、本表本表一式两份，报机构住所所在地保监局。 24 保险公估机构设立申请表 工商管理部门核准机

14、构名称 组织形式 住所 高级管理 人员基本情况 姓名 名称 姓名 姓名 真实性声明 注册资本(或出资额) 拟任职务 联系电话 员工人数 法人股东 基本情况 自然人股东 基本情况 委托代理人 持资格证书人数 出资额 出资比例 法人代表签字 出资额 出资比例 股东签字 性别 联系电话 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 股东及委托代理人签名： 注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印

15、件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。 25 保险公估机构分支机构设立申请表 本机构基本情况 工商管理部门 核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 总经理 (或负责人) 员工人数 已设分支机构数量 名称 是否需增资 本机构及其分支机

16、构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。 真实性声明 是 否 地址 拟设分支机构基本情况 联系电话 联系电话 持资格证书 人数 注册资本 (或出资额) 负责人 联系电话 增资金额 郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 机构盖章: 注:本表需附以下材料:一、(1)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议; (2)拟设分支机构内部管理架构;(3)会计师事务所出具的保险中介机构上一会计年度的审计报告;(4)本机构上一年接受工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;(5)拟任主要负责人的简历及相关证明材料;(6)营业场所使用权或所有权的

17、证明文件;(7)需要增加资本金的,须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(8)法人机构营业执照复印件;(9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。 26 保险公估机构申请设立委托书 受托人 基本情况 姓名 性别 身份证件 名称 E-mail 工作单位 通讯住址 受托人职责 联系电话 传 真 身份证件

18、号码 邮政编码 受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险公估机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。 法人股东 签章 自然人股东 签名 注：1、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。2、法人股东签章处要求加盖本单位公章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名。3、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。4、受托人变更需及时到保险监管部门变更委托书。 27 保险公估机构变更事项申请表 本机构基本情况 工商管理部门 核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 总经理 员工人数 已设分支机构数量

19、 联系电话 联系电话 持资格证书人数 注册资本 (或出资额) 变更事项 变更事项名称 变更前情况 变更后情况 变 更 内 容 说 明 注：1、保险公估机构下列变更事项须经批准:变更注册资本或出资额，变更组织形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保险中介机构监督管理规定为准；3、填写内容须用计算机格式打印；4、须加盖印章方为有效；5、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；6、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。 28 保险经纪机构设立申请表 工商管理部门核准机构名称 组织形式 住所 高级管理 人员基本情况 姓名 名称 姓名 姓名 真实性声明 注册资本(或出资额) 拟任职务

20、联系电话 员工人数 法人股东 基本情况 自然人股东 基本情况 委托代理人 持资格证书人数 出资额 出资比例 法人代表签字 出资额 出资比例 股东签字 性别 联系电话 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 股东及委托代理人签名： 注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业

21、名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。 29 保险经纪机构分支机构设立申请表 本机构基本情况 工商管理部门 核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 总经理 (或负责人) 员工人数 已设分支机构数量 名称 是否需增资 本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。 真实性声明 是 否 地址 拟设分支机构基本

22、情况 联系电话 联系电话 持资格证书 人数 注册资本 (或出资额) 负责人 联系电话 增资金额 郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。 机构盖章: 注:本表需附以下材料:一、(1)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议; (2)拟设分支机构内部管理架构;(3)会计师事务所出具的保险中介机构上一会计年度的审计报告;(4)本机构上一年接受工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;(5)拟任主要负责人的简历及相关证明材料;(6)营业场所使用权或所有权的证明文件;(7)需要增加资本金的,须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(8)法人机构

23、营业执照复印件;(9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。 30 保险经纪机构申请设立委托书 受托人 基本情况 姓名 性别 身份证件 名称 E-mail 工作单位 家庭住址 受托人职责 联系电话 传 真 身份证件号码 邮政编码 受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险经纪机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知

24、书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。 法人股东 签章 自然人股东 签名 注：1、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。2、法人股东签章处要求加盖本单位公章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名。3、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。4、受托人变更需及时到保险监管部门变更委托书。 31 保险经纪机构变更事项申请表 本机构基本情况 工商管理部门 核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 总经理 员工人数 已设分支机构数量 联系电话 联系电话 持资格证书人数 注册资本 (或出资额) 变更事项 变更事项名称 变更前情况 变更后情况 变

25、更 内 容 说 明 注：1、保险经纪机构下列变更事项须经批准:变更注册资本或出资额，变更股东或合伙人，变更股权结构或出资比例，变更组织形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保险中介机构监督管理规定为准；3、填写内容须用计算机格式打印；4、须加盖印章方为有效；5、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；6、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。 32 保险中介机构高级管理人员任职资格申请表 姓 名 ： 拟 任 职 务 ： 机 构 名 称： 申 请 日 期： 中国保险监督管理委员会 33 姓 名 性 别 民族 出生年月 政 治 面 貌 国籍 照身 份 证 身份证件 名 称 件号码

26、 片 护照号码 是否有国外居留权 学 历 学 位 技术职称 授予部门 持有保险中介从业基本资格证书名称 证书编号 办公电话 移动电话 传 真 E-MAIL 通讯地址 邮 编 现工作单位 现任职务 拟任职单位 拟任职务 起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职 学 习经 历 起止年月 培训内容 培训单位 培训证书 培训 经历 34 起止年月 工作单位、部门 职 务 工作 经 历 工作业绩及奖惩情况 35 保险中介机构拟任高级管理人员应如实申报如下事项，在“是”或“否” 后填“”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 一、不得担任保险中介机构高级管理人员的各种情形： 曾因犯有贪污、贿赂、侵占

27、财产、挪用财产罪或破坏社会经济秩申序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行报期满未逾五年； 是 否 事担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产清算的公司、企项 业的高级管理人员，且负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破 产清算完结之日起未逾三年； 是 否 担任因违法被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人，且负 有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； 是 否 个人所负数额较大的债务到期未清偿； 是 否 曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任高级 管理职务，期限未届满； 是 否 被保险监管机构宣布禁止进入保险业； 是 否 正在接受

28、司法机关、纪检或监察部门审查； 是 否 作为拟任的总经理、副总经理或主要负责人在保险公司、其他 保险中介机构或存在潜在利益冲突的机构中兼职； 是 否 36 申 二、其他应向保险监管机构进行申报的各种情形： 报 曾受过其他刑事处罚； 是 否 事 项曾接受过司法机关、纪检或监察部门审查； 是 否 曾因从业违法违规行为被金融监管机构实施其他行政处罚; 是 否 曾受到原工作单位的纪律处分，或因个人经济问题、品行问题被原工作单位辞退、开除或解除职务； 是 否 曾受到自律组织的惩戒； 是 否 曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任； 是 否 曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或

29、直接领导责任； 是 否 曾存在恶意不履行数额较大的债务等不诚信行为； 是 否 未妥善解决因离开原工作单位产生的各种问题； 是 否 还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形 是 否 37 备注 4 关于进行任职资格审核的请示 申董事会或全体合伙人的决议或其他聘任文件； 人应拟任高级管理人员身份证明、学历证书、资格证书复印件； 提交 的其除董事长外的拟任高级管理人员从原单位辞职的证明 申请他材 料 作为保险中介机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有高级管理人员任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 声明人签名： 时 间： 注：1、填写内容须用计算机依格式打印；

30、2、培训经历是指三个月以上的各类培训；3、须加盖印章方为有效。 38 保险代理从业人员基本资格考试报名表 编号： 姓名 性别 出生年月 学历 民族 身份证件号 毕业学校 报名方式 个人 集体 通讯地址 电 话 有 关 事 项 说 明 本 人 申 明 考点审核 意见 要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“”；4、报名编号前1-4位为机构统一代码，后5-10位为本次报名人员流水顺序号。 邮 编 被判处刑罚，执行期满未逾五年 有，无 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年； 有，无 被金融监管

31、机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有，无 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。申请人： 年 月 日 经办人签字： 39 保险公估从业人员基本资格考试报名表 报名序号： 证件号码 姓名 民族 毕业院校 性别 文化程度 出生年月 证件类型 年 月 日 照 片 现居住地址 联系电话 邮政编码 现工作单位 报考科目 有 关 事 项 说 明 本 人 申 明 判处刑罚，执行期满未逾五年 有，无 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年； 有，无 被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有，无 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。申请人

32、： 年 月 日 签字 年 月 日 考点审核 意见 要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“”。 40 保险经纪从业人员基本资格考试报名表 报名序号： 证件号码 姓名 民族 毕业院校 性别 文化程度 出生年月 证件类型 年 月 日 照 片 现居住地址 联系电话 邮政编码 现工作单位 报考科目 有 关 事 项 说 明 本人 申明 被判处刑罚，执行期满未逾五年 有，无 欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年； 有，无 被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有，无 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。申请人：年 月 日 考点审核 签字 意见 年 月 日 要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“”。 41