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1、健康问卷调查表万木乡教育管理健康问卷调查表 您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。 姓名： 性别： 出生年月日： 电话： 电子邮箱： 家庭住址： 出现紧急情况时要紧急联系的人： 您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画 哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏； 周期性偏头痛、头痛、头晕眼花； 糖尿病、甲状腺； 心脏病；高胆固醇、高血脂、高血压；疝气；关节炎、风湿；肺炎、肝炎；神经衰弱、消化不良；贫血；腰椎间盘突出；颈椎病； 坐骨神经痛； 怀孕； 您最近是否服用过药物；您的医生是否知道您准备参
2、加运动课程或建议您参加；其它。 您最近是否有过： 在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？ 是否运动造成过损伤？ 是否抽烟且每天抽多少支？烟史多久了？ 是否喝酒且喝多少酒？什么酒？ 健康状况 您现在做什么样的运动？ 强度如何？困难 中等 轻松 过去三年里，您定期做运动吗？ 每周次，每次分钟。 营养状况 膳食是否均衡？ 您在营养学方面的知识是否丰富？ 是否按时就餐？ 姓名： 联系电话： 与会员的关系： 关节、肌肉和韧带的损伤？ 是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？ 您平时喜欢吃什么零食？ 您早餐通常吃些什么？ 心理与身体 您进行锻炼的目标？确认请在后面画“” 减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力
3、量； 重要、一般、没必要 塑造体形，提升气质； 重要、一般、没必要 形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄； 重要、一般、没必要 改善心情，减轻压力； 重要、一般、没必要 预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质； 重要、一般、没必要 受伤后、颈椎腰椎等康复； 重要、一般、没必要 产后恢复塑造体形； 重要、一般、没必要 通过科学锻炼，促进身体长高； 重要、一般、没必要 学练功夫或搏击； 重要、一般、没必要 提高体育成绩或专项运动能力。 重要、一般、没必要 午餐吃什么？ 晚餐吃什么？ 平时是否容易放松？ 睡眠质量如何？ 您的体重是否有较大幅度的变化？ 您觉得达到这些目标对您的学习、工作、生活等有何积极意义？ 您若来参加健身训练，会选择什么时间过来？ 以上信息应客观属实，并表明了训练的决心，愿意接受训练给身体带来的一切反应，且咨询过医生意见并征求了同意，参加本俱乐部的所有能参加的训练课程，若有任何的变动更改，会员应主动告知教练，这是会员应尽的义务与权力。 会员确认并签字： 日期： 您一周可以接受几次健身训练？
