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1、储存式自体输血申请书冀中能源邢台矿业集团总医院 储存式自体输血治疗申请书 科别 体重 kg 主要诊断： 储存式自体输血优点： 1. 杜绝异体输血传播疾病，如肝炎、梅毒、艾滋病、巨细胞病毒感染等超过20种通过血液传播的疾病。 2. 避免同种异体血液免疫反应，如同种抗体产生和同种输血后免疫抑制。 3. 同种异体输血不良反应。 姓名 血型 年龄 Hb g/L 性别 HCT ID号 PLT G/L 手术日期： 储存式自体输血适应证： Hb110g/L，Hct0.33，血小板计数11010/L且功能正常，未服用或停止服用抗血小板药物2周以上；除手术目标部位的器质性病变外，情况良好； 可能需要输血的择期手
2、术患者。 下列特殊患者,可以适当放宽条件：稀有血型患者;配血困难的患者;有严重输血反应史的患者;未生育女性患者或可能需要进行移植的患者;化疗前肿瘤患者;不愿意输注异体血液的患者。 9储存式自体输血禁忌证： Hb低于100g/L或Hct低于0.28或骨髓造血功能抑制。 缺血性心脏病、严重心血管疾病或心功能不全。 败血症、脓毒血症或服用抗生素后发热未被有效控制的患者。 服用抑制代偿心血管反应药物，如-阻滞剂性的患者。 同意采集自体血： 患者(家属、监护人)签字 年 月 日 医 师 签 字 年 月 日 采血计划： 月 日自体全血 ml；自体浓缩红细胞 单位；自体血小板 单位 对血液特殊要求： 输血科复检血型 其他说明 ABO血型 Rh(D)血型 检验者
