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1、臀肌筋膜炎肌肉的横断面,浅筋膜的解剖1,浅筋膜的解剖2,臀大肌解剖,（一）臀大肌的解剖提要,臀大肌方形扁厚，与臀部皮下脂肪共同形成臀部彭隆的外形，覆盖臀中肌下半及其他臀肌。该肌起于髂骨外面和骶骨背面，肌束粗大，向下外止于髂胫束和股骨后面的臀肌粗隆。臀大肌收缩的主要作用是伸髋关节，本肌受臀下神经支配，主要纤维来自L5和S1-2（图1-1）。,臀大肌筋膜炎的病因,引起臀大肌筋膜炎的内在病因主要是肌肉本身的老化退变，中医理论认为是经络气血的运行不畅，容易感受风寒湿邪，导致经脉阻塞，久生筋节，引起疼痛。另外的病因就是损伤、劳损，以及与拮抗肌相互作用的持久对抗，如在篱笆墙外直身拎起小孩或重物，受力主要在
2、臀大肌，自由泳两腿打水的肌肉疲劳。其他为撞击损伤等。,(三)临床表现,1、激痛点Trigger points和引传痛Referred pain的临床特点2、臀大肌肌筋膜病的症状3、臀大肌筋膜病的体征,臀大肌筋膜病激痛点和引传痛,臀大肌肌筋膜病牵涉痛，或称引传痛是临床上臀部疼痛的最常见原因。臀大肌激痛点Trps的引传痛在臀部，一般不超出臀部的范围。如果有较长距离的深部臀肌引传痛，多见于臀小肌筋膜病。臀大肌常见有三个激痛点TrPs（图1-2）。,激痛点TrP1,激痛点TrP1在骶骨旁，引传痛区域呈新月形，压痛也在此区，位于臀沟一侧。此型疼痛的上端包括骶髂关节，疼痛的路径沿着臀沟的上方，可有疼痛满溢
3、到股后上部，臀沟略下方。Kelly 和Lange都描述了臀大肌筋膜病与腰痛相关。Kelly 注意点在骶髂区的臀大肌疼痛性肌性损伤，可以引起下背疼痛 lowbackache。Lange描述沿髂骨内侧缘臀大肌起点处的硬结可以引起腰痛Lumbago。,激痛点TrP2,激痛点TrP2位于坐骨结节略上方，是臀大肌激痛点Trps最常见的位置。此区的肌筋膜激痛点Trps通常有引传痛到全臀。也可将压痛在臀部内向深部引传，这一现象容易将深层肌也误诊为病变，做出错误诊断。激痛点TrP2的引传痛似乎覆盖骶骨下部和髂嵴以下的臀区，但是不到肛区和尾骨。当患者坐在硬座位上，压迫激痛点TrPs2可以产生强烈的局部疼痛，依据
4、患者坐姿，有些患者可能感觉到如一根铁钉插入骨内的疼痛。,激痛点TrP3,激痛点TrP3是位于最内侧下方的肌纤维，这些肌纤维位置靠近尾骨，激痛点TrP3的引传痛向尾骨。因此，激痛点TrP3也是尾骨痛的来源之一，尾骨痛的另一个来源可能来自尾骨肌的激痛点Trps。臀大肌激痛点TrP3引传痛向尾骨部的患者最常坚持说当他坐下时尾骨部有压迫，这是因为此处有刺样疼痛。然而正常而言，尾骨是不能触到椅座的，我们可以很容易在尾骨和椅座之间插入一个手指，除非被检查者斜倚躯干向椅背倒下。使用橡皮圈垫在臀下常被描述为减轻缓解这一不存在的尾骨压迫。然而，如果橡皮圈集中压向激痛点TrP3反而会加重这一疼痛。,其他,临床上有
5、些医者将臀大肌的压痛点认作坐骨神经痛起源或坐骨神经样疼痛。我们在臀大肌的激痛点Trps没有见到坐骨神经样引传痛。偶尔，一两个被发现的激痛点Trps可在臀大肌外侧缘或在髂嵴的附着处。这些激痛点Trps引传痛和压痛主要也是覆盖本肌。在此区压痛引传与引传痛相匹配，当触压或碰撞时由于疼痛引起患者指出这些疼痛点的相关带。正如Kelly强调，这些相关涉的压痛带应该与激痛点源TrP origins 清楚地区分开，而不能作为疼痛的原点治疗。,臀大肌激痛点检查方法一,臀大肌激痛点检查方法二,臀肌局部解剖关系透视图,臀大肌筋膜病针刀治疗,臀大肌筋膜病的针刀治疗,（1）患者姿势 患者俯卧或侧卧；侧卧时患侧在上。（2
6、）治疗点 臀大肌范围，激痛点Trp13或其他硬结，条索处（图1-6）。（3）针刃方向 与臀大肌纤维方向一致。（4）层次结构 皮肤，皮下组织，臀大肌筋膜或达骨面。（5）运针法 经治疗点进针至骨面，略提针，做纵行或横行切割，与骨面粘连增厚处做刃剥。(6)辅助治疗 针刀施毕，治疗点因运针刺激出现局部抽搐反应，可以应用龙层花揉面法放松局部抽搐反应，然后施下肢的抖法。有较好治疗效果。(7)注意事项 向内，向下在臀大肌深面有臀部动脉，静脉和神经走行，此处施术应注意上述结构；以免损伤。或施术后以沙袋压住，防止出血。,臀大肌筋膜病冷冻喷雾治疗冷冻剂二氯乙烷喷雾范围：从患侧的髂嵴向下，到骶骨中线和大腿后面疼痛漫
7、溢的范围。,臀中肌(腰痛肌）解剖,二、臀中肌Lumbago muscle 腰痛肌,（一）臀中肌的解剖提要呈扇形，前上部位于髂翼外上的皮下，后下部位于臀大肌的深面。该肌起于髂骨翼外面，止于股骨大转子，主要作用为髋关节外展和外旋。受臀上神经支配。（二）功能单元functional unit支持臀中肌外展功能的肌有臀小肌，阔筋膜张肌；扩展一些，也包括梨状肌和臀大肌的一部分。（三）臀中肌筋膜炎的病因引起臀中肌筋膜炎发生的病因主要也是肌肉本身的老化退变，中医理论认为是经络气血的运行不畅，容易感受风寒湿邪，导致经脉阻塞，久生筋节，引起疼痛。另外的病因就是跑步、打球等过度运动的损伤或劳损。也可以由腰椎疾病或
8、骶髂关节病变继发引起。,臀中肌筋膜病激痛点和引传痛,1、臀中肌筋膜病激痛点Trps和引传痛,臀中肌的肌筋膜激痛点Trps是常被忽略的下腰痛来源。由此肌激痛点Trps引起的疼痛范围限制在直接邻近的肌。这一疼痛的邻近分布很像三角肌激痛点Trps引起的疼痛引传。就像三角肌，臀中肌也可分三部分，分别是后、中、前三部，这些部位是激痛点Trps容易被发现的部位。1、臀中肌激痛点TrP1：位于臀中肌后部,在骶髂关节附着处接近髂嵴。激痛点TrP1的引传痛和压痛主要沿着后方髂嵴到骶髂关节，到骶骨同侧，疼痛也可分布到一侧臀的大部。2、臀中肌激痛点TrP2：也是直接在髂嵴下，在髂嵴全长的中部。臀中肌激痛点TrP2的
9、引传痛向外侧和臀中部的区域，这些引传痛也可向后外到大腿后面上份。3、臀中肌激痛点TrP3：较少见，同样也在髂嵴下，位置接近髂前上棘。激痛点TrP3引传痛沿髂嵴方向，越到下腰区，到骶骨两侧（即整块骶骨后面）。以前的版本，把这三个独立的激痛点TrP5合并成一复合形式。偶尔也有臀中肌其他部位的激痛点Trps被发现。,2、臀中肌筋膜病的症状Symptoms,有活化性臀中肌激痛点Trps的患者其主诉常为步行时疼痛，特别是有未得到矫正莫顿Morton足结构的患者。有臀中肌激痛点Trps患者，由于患侧影响，常使睡眠困难，为了避免激痛点Trps受到压迫，患者常采取仰卧位或患侧在上的体位睡觉。然而，仰睡又会压痛
10、臀中肌后面的激痛点TrPs。当臀中肌激痛点Trps对侧在下侧卧时，两膝之间要放一枕头，以防止过度内收，牵拉臀中肌的紧绷肌带taut band引起疼痛。最好的睡眠姿势是半仰卧，身体转身侧半，使至不影响激痛点Trps，用一软枕支垫躯干。有活化性臀中肌激痛点Trps的患者，身体后陷的坐姿时也不舒服，当椅背硌住臀部时，身体的重量压住这些激痛点Trps,臀中肌激痛点触诊,臀中肌筋膜炎步态,臀中肌筋膜病针刀治疗,（八）臀中肌筋膜炎的针刀治疗,（1）患者姿势 患者俯卧或侧卧；侧卧时患侧在上。（2）治疗点 臀中肌范围，激痛点Trps或硬结，条索处。（3）针刃方向 与臀中肌纤维方向一致。（4）层次结构 皮肤，皮
11、下组织，臀中肌筋膜、臀中肌或骨面。（5）运针法 经治疗点进针至骨面，略提针，做纵行或横行切割，与骨面粘连增厚处做刃剥。（6）辅助治疗 施针毕，大部分会在所治肌肉出现局部抽搐反应。可数分钟后掌揉臀中肌，然后做龙层花臀部揉面法和下肢的抖法，达到松弛肌肉，促进疗效的作用。（7）注意事项 向内，向下在臀大肌深面有臀上动脉，静脉和神经走行，此处施术应注意上述结构；以免损伤。或施术后以沙袋压住，防止出血。,臀中肌筋膜病冷冻喷雾治疗,冷冻剂二氯乙烷喷雾范围：从臀中肌的覆盖部到其引传痛的部位，由上至下，并同时做被动伸髋和屈髋动作.,三、臀小肌筋膜炎Pseudo-sciatica 假性坐骨神经痛,（一）解剖提要
12、：臀小肌位于臀中肌深部，亦呈扇形，起于髂骨翼外面，肌束向下集中，止于股骨大转子。其作用于臀中肌相同，可以外展髋关节；在外展髋关节的动作中，臀小肌的作用可能与冈上肌外展肩关节的角色相同，为髋关节外展的启动肌。臀小肌受臀上神经支配。（二）功能单元：臀小肌前部和阔筋膜张肌的内旋髋关节作用得到臀中肌前部纤维的协助。与此相反作用的肌主要是臀大肌和梨状肌，以及其他外旋的肌，股方肌、上、下孑肌和闭孔内、外肌。臀小肌外展髋关节功能的原动肌是臀中肌和阔筋膜张肌。其外展相反作用的肌主要为四块收肌，大收肌、长收肌、短收肌和耻骨肌，及略微功能延伸的股薄肌。,臀小肌解剖,（三）臀小肌筋膜炎的病因,臀小肌筋膜炎临床引传痛
13、常常表现典型，向下可到小腿后外和踝关节外侧，因此临床称为假性坐骨神经痛。除了中医所说的衰老退变，经络气血运行不畅之外。在结构上其属于髋关节外展启动肌，经常承受集中的应力，也是臀小肌损伤，引起筋膜炎的重要原因。大腿外展的过程是：阔筋膜张肌首先收缩，将股骨干上提，股骨头贴紧髋臼，然后臀小肌收缩，将股骨头拉向髋臼内呈外展准备姿势，配合其他外展肌收缩，髋关节外展。这与上述功能单元阐述的观点有一点不同之处。就此而言，臀小肌与冈上肌相同，容易受到应力性的积聚性劳损。,臀小肌筋膜炎（Pseudo-sciatica 假性坐骨神经痛）激痛点和引传痛,臀小肌激痛点Trps的引传痛,可以表现为难以忍受的持续疼痛和异
14、常剧烈的疼痛，疼痛的激痛点TrPs起源处为很深的臀肌结构，而引传的疼痛离此起源肌距离较远，因此经常被忽视。1946年，第一次从臀小肌前部和后部区分出激痛点Trps引起的疼痛。这些引传痛分别向下到下肢的外侧和后面。这种疼痛不像其浅层的两块臀肌，疼痛可以放射到踝部，随后的许多报导也是如此。臀小肌前部激痛点TrPs可将疼痛和压痛放射到臀的外下、股和膝外侧、小腿腓侧，以至到踝。一般来说，臀小肌引传痛不超过踝关节。少数可到达足背。臀小肌后部的肌筋膜激痛点TrPs可将疼痛和压痛引传至臀的大部（集中在下内侧），也可达股后和小腿后面。这种引传痛有时也到膝后方。参照此臀肌部的压痛，这种疼痛表现可以解释在许多患者
15、所有的臀大肌区弥漫性压痛，有臀小肌后部的激痛点TrPs。Good描述了坐骨神经疼痛的分布总体可从臀肌压痛点起源，但是没有指定是哪块肌。Kellgren发现70例患者中的55人，所谓的坐骨神经痛是韧带性或肌性起源，总体是臀肌结构。,2、臀小肌筋膜炎症状,患者主诉是髋部疼痛，走路时跛行。患侧卧位时非常疼痛，以致翻身引起夜间痛醒。由于臀小肌前部纤维有活动性激痛点Trps，活动后疼痛加剧，平时坐下后从椅子上站起困难，不能站直。来自臀小肌激痛点Trps的疼痛可以表现为持续性和难以忍受。以致患者没有一种伸展的姿势或变换体位以减轻疼痛，不能舒适地躺或正常行走。,臀小肌前部激痛点检查,臀肌横切面显示相互关系,
16、臀小肌激痛点定位,臀小肌筋膜炎的针刀治疗,臀小肌筋膜炎针刀治疗,（1）患者姿势 患者俯卧。（2）治疗点 大转子至髂前上棘做一连线，从髂前上棘至上述连线的上2/3与下1/3交界处向后做一扇形，此范围内即臀小肌体表投影。在此范围的激痛点或硬结，条索处。（3）针刃方向 与臀小肌纤维方向一致。（4）层次结构 皮肤、皮下组织、臀大肌、臀中肌、臀小肌至骨面。（5）运针法 针经治疗点至骨面，略提针做纵行或横行切割，于骨面粘连增厚处做刃剥。（6）辅助治疗 施针毕，大部分会在所治肌肉出现局部抽搐反应。可数分钟后掌揉臀肌，然后做龙层花臀部揉面法和下肢的抖法，达到松弛肌肉，促进疗效的作用。（7）注意事项 向内，向下
17、在臀大肌深面有臀上动脉，静脉和神经走行，此处施术应注意上述结构；以免损伤。或施术后以沙袋压住，防止出血。,臀小肌筋膜炎针刀治疗层次,臀小肌筋膜病冷冻喷雾治疗冷冻剂二氯乙烷喷雾范围：从臀肌的覆盖部到其引传痛的部位，由上至下。,梨状肌与其他短外旋肌的解剖提要,梨状肌起自骨盆内骶骨前面，纤维向外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大转子。作用为外展外旋髋关节。其他五块肌肉分别是閉孔内肌、閉孔外肌、股方肌和上下孑肌（图4-1）。,梨状肌与其他外展肌解剖,激痛点和引传痛的临床表现,梨状肌激痛点Trps在骨盆和髋部复杂的肌筋膜综合症临床表现中常起重要作用。梨状肌的肌筋膜疼痛综合症临床上已经充分认识。其他邻近小的外旋
18、肌群激痛点Trps的引传痛与起源于梨状肌激痛点Trps的引传痛很难鉴别。梨状肌激痛点Trps的引传痛最初到骶髂区，多数在臀区，向后越髋关节，引传痛有时也到大腿后面上2/3（图4-2）；臀外侧激痛点Trp1和臀内侧激痛点Trp2的引传形式基本相同。,图梨状肌激痛点和引传痛,其他作者把梨状肌综合症与臀区疼痛和股后疼痛联系起来。梨状肌引起的疼痛已经描述过，有坐骨神经放射、伴随腰痛或背部下方疼痛，有些作者把这种疼痛定位于尾骨区，疼痛也被注意到在腹股沟区和大转子。许多研究者都将梨状肌综合症的疼痛归因于该肌在坐骨大孔处压迫坐骨神经和其他神经，此神经卡压性疼痛与梨状肌活动性激痛点Trps引起的肌筋膜疼痛引传起源不同，然而两者也常常同时发生。这一神经源性的疼痛可能扩展到股后，小腿和足底。,梨状肌激痛点检查,梨状肌盆腔内检查方法,梨状肌筋膜病针刀治疗,梨状肌及近旁肌筋膜病针刀治疗,冷冻喷雾治疗,注射治疗,
