儿童营养性疾病.docx

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1、儿童营养性疾病第二章 营养性疾病 营 养 不 良 一、诊断要点： (一)病史及体格检查 l、多有长期喂养不当或慢性病、寄生虫病史。先天不足及生理功能低下、双胎、早产、多产等。 2、患儿表现有苍白、乏力、萎靡、厌食及消瘦，皮下脂肪减少，肌肉松驰，皮肤弹性差，头发干枯，体重减轻或不增。重症者身长也低于正常，智能发育迟缓，可伴凹陷性水肿，脱水及各种维生素缺乏症。 3、按临床表现程度不同可分为、度。 婴幼儿营养不良分度参考特征 体重低于正常均值 皮肤及皮摺厚度 身长 肌肉 精神状态 0.40.8cm 基本正常 基本正常 稍不活泼 苍白，松弛，0.4cm 低于正常 弹性差、松弛 稍萎缩，易乏，多哭 为浮

2、肿型，而过度状态的为混合型，多有潜在水肿。 二、治疗原则： 祛除病因：在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。 调整饮食：PEM患儿的消化道已适应低营养的摄入，一旦摄食稍多便可出现消化不良、腹泻，故饮食调整应根据实际的消化能力和病情逐步增加，不能操之过急；轻症可从每日250330kJ/kg(6080kca/kg/d)开始，中、重度可参考原来的饮食情况，从每日165230kJ/kg(4055kca/kg/d)开始，逐步少极苍白，干枯，皮肤消失，老人貌 明显低，多小于第3百分位 萎缩，张力低下 呆滞，反应差，抑制烦躁交替 度 10%25% 度 2

3、5%40% 度 40%以上 4、分型以热量供给不足为主者属消瘦型，以蛋白质供给明显不足为主表现量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日500727kJ/kg，并按实际体重计算热能。食品除乳制品外，可给予豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，也可给予酷蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。蛋白质摄入量从每日1.52.0g/kg开始，逐步增加到3.04.5g,/kg,过早给予高蛋白食物，可引起腹胀或肝肿大。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。 促进消化 1、药物 可补充B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等。以助消化。苯丙酸诺龙是蛋白质同化类固醇制剂，能促进蛋白质合成、增加食欲，每次肌注0.51.0mg

4、/kg，每周12次，连续23周，用药期间应供给充足的热量和蛋白质。胰岛素注射可降低血糖，增加饥饿感提高食欲，通常每日一次皮下注射正规胰岛素23单位，注射前先服葡萄糖2030g,每12周为一疗程。锌制剂可提高味觉敏感度、增加食欲，每日口服元素锌0.51mg/kg。 2、中医治疗 中药参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲；针灸、推拿、捏脊、割治等也有一定疗效。 治疗合并症：尿路感染、中耳炎、肺炎等应给予足量的杀菌型抗生素治疗。 其他：病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑输给血浆或全血。静脉点滴高能量脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等也可酌情选用。此外，充足的睡眠、适当的户外活动、纠正不良的饮食

5、习惯和良好的护理亦极为重要。 维生素D缺乏性佝偻病 一、诊断要点 病史： 1、有夜惊、夜啼、烦躁、多汗等神经精神症状，而无其他原因可解释者。 2、出生于秋冬季节，接触日光不足或摄人维生纱D不足。好发年龄为婴幼儿。 3、早产、双胎、生长发育过快的小儿。 4、患有肝、胆、肾疾病，慢性腹泻以及孕母有缺乏维生素D现象等。 (二)临床分度、分期 轻度：颅骨软化(多见于36月婴儿)，囟门增大，轻度方颅(多见于89个月以上患儿)，串珠、肋软骨沟等改变。 (2)中度可见典型的串珠、手镯、肋软骨沟，轻度或中度的鸡胸，漏斗胸、O或X型腿，也可有囟门晚闭、出牙迟缓等明显改变。 (3)重度可见明显的肋软骨沟、鸡胸、漏

6、斗胸、脊柱畸形，0或x型腿，病理性骨折等严重改变。 2、临床分期：见表12 表12 佝偻病各期诊断标准 活 动 期 项目 初 期 症状 体征 年龄 血清钙 血清磷 激 期 恢 复 期 后遣症期 多汗、夜惊、夜啼、上述症状更明显症状减轻或基本消遗留不同程度骨摇头、颅骨软化 多为3个月左右 正常或稍低 正常或降低 骨骼改变明显 多为3个月2岁 降低 降低 30 明显增高 干骺端增宽，钙失 3岁以后 正常 正常 渐恢复正常 缓慢恢复正常 骼畸形 正常 正常 正常 正常 钙磷乘积 35 AKP 增高 X线 基本无改变或钙化化预备带消失呈钙化预备带重新出预备带模糊 毛刷样杯口状改现，致密，增厚 变 正常

7、或骨骼畸形 先天性佝偻病较少见。多发生在多产妇及少见阳光的孕发或怀孕期间摄入维生素D明显不足。新生儿期前后囟相通，常伴低钙惊厥，X线长骨干骺端典型的佝偻病病变，血生化变化不大。 (四)迟发性佝偻病，发病年龄多为916岁，表现为全身无力，膝痛、下肢无力、变形、肢麻、小腿抽筋。 二、治疗原则 (一)一般疗法： 1、多晒太阳，皮肤与阳光直接接触为宜，加强户外活动。 2、改善喂养，多食含维生素D及钙、磷较多的食物。 3、激期阶段患儿少站立，避免久坐。 (二)维生素D治疗： 1、初期治疗：每日口服维生素D500010000IU，持续1个月后改为预防量(每日400IU)。 2、激期治疗：每日口服维生素D1

8、 2万IU，持续1个月改为预防量。大剂量突击疗法：适用于重度佝偻病，有并发症或不能口服的患儿。每月肌注维生素D330万IU。使用维生素D同时应给予适量钙剂。每日元素钙400600mg。如已用足量12月仍不见效者应慎加鉴别，以排除抗D性佝偻病等。 3、恢复期治疗冬季给予维生素D1020万IU，1次口服或肌注。 4、后遗症期治疗无需药物治疗，加强体格锻炼，对轻度骨骼畸形可在小儿生长中自然矫正，严重者可在4岁后作矫形手术。 附：有关佝偻病症状和体征的几点说明： (一)症状： 1、夜惊：经常于睡眠中惊跳，或轻微刺激即惊醒并常哭闹。 2、多汗：头部经常出汗，有酸臭味，每睡必浸湿枕头，与室温、季节和衣着等

9、无关。 3、烦燥不安：易兴奋、爱哭闹、好发脾气，失去正常小儿的活泼性。 (二)体征： 1、颅骨软化：表现为囟门增大，边缘变软或颞枕部按之乒乓球样弹力性软化。 2、方颅：额骨、顶骨向双侧对称隆起，头颅呈方形或鞍形。 3、出牙迟缓：生后10个月未出牙。 4、囟门晚闭：18个月后前囟仍未闭合。 5、枕秃：；因多汗刺激枕部经常摩擦形成环形脱发区。 6、串珠：肋骨与肋软骨交界处骨样组织增生呈钝圆形隆起，上下排列如串珠状。 7、肋软骨沟：肋骨软化受膈肌牵拉向胸壁内陷形成横沟，检查时以仰卧位为准。 8、鸡胸：胸骨软化向前突出如“鸡胸”。 9、漏斗胸；剑突内陷呈“漏斗”状。 10、手镯：腕部骨样组织增高呈圆形

10、隆起。 11、下肢畸形：O型腿系立位时两足靠拢，查两膝之间距离3cm以下为轻度，36cm为中度，6cm以上为重度，X型腿系立位时两膝关节靠拢，查两踝之间距离，轻、中、重度判定标准同O型腿。 维生素D缺乏性手足搐搦症 一、诊断要点： (一)病史： 1、有维生素D缺乏史(如不晒太阳、人工喂养、未补充鱼肝油)。 2、有佝偻病征象。 3、1岁以下无热惊厥。 4、多在春季发病。 5、感染可诱发本病。 (二)体格检查： 主要表现为惊厥、喉痉挛、手足搐搦。 1、惊厥：常突然发生，多为全身性，一日发作数次数十次，不发热，发作停止后精神如常。轻者仅有惊跳或面肌抽动，意识正常。 2、手足搐搦：多见于年长儿，发作时

11、手足呈痉挛状态，腕屈曲，手指强直，拇指内收。踝关节伸直，足趾下屈，足跖呈弓状，发作时意识清楚。 3、喉痉挛，多见于婴儿。表现为吸气性呼吸困难并发出喉鸣，重者可发生窒息死亡。 在抽搐间歇可作如下检查： (1)面神经征(chvostek征)：用指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面神经，阳性时出现眼睑及口角抽动。正常新生儿可出现假阳性。 (2)腓反射：用叩诊锤叩击膝部下外侧腓骨小头处的腓神经，阳性时足部向外侧收缩。 (3)陶瑟氏征：用血压计袖带绑在上臂打气使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内出现手痉挛者为阳性。 (三)辅助检查：血钙1.71.9mmol/L，血磷正常或稍增高，碱性磷酸轻度增高。 (四

12、)诊断性治疗：可疑本症时静滴钙剂，如能迅速止惊可考虑为本症。 (五)需与新生儿痉挛症、低血糖、低血镁症、甲状旁腺功能减退症相鉴别。喉痉挛应与急性喉炎相鉴别。 二、治疗原则： (一)紧急处理：立即控制惊厥及解除喉痉挛：苯巴比妥钠每次58mg/kg肌注，或10水合氯醛每次40mg/kg保留灌肠，配合针刺人中、合谷。喉痉挛较重者，立即将舌拉出口外，进行人工呼吸或加压给氧，必要时气管插管。 (二)钙剂治疗：急救处理后立即补钙。10葡萄糖酸钙5lOml，加等量10葡萄液稀释后缓慢静注或加人滴管内滴人(全程至少10分钟，因血钙突然升高可引起心肌传导阻滞而致心跳骤停，须注意!)需要时1天23次。病情稳定后可口服10氯化钙510ml次(以23倍水稀释)，每日3次，1周后改服葡萄糖酸钙。 (三)维生素D治疗：一般经钙剂治疗，低血钙症状控制一周后，即用维生素D治疗。剂量可参阅佝偻病。