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1、民权县新型农村合作医疗运行情况调研报告我县新型农村合作医疗(简称新农合)工作从2007年5月1日正式实施以来，先后经历了起步实施、制度完善和规范运行三个阶段。几年来，在各级领导部门的正确领导和监督下，我县新农合工作已步入制度化、规范化轨道并得到长足发展，农民群众对新农合政策的认知程度逐年提高，满意度不断上升。关于当前新农合运行过程存在的困难与问题，县政协新农合调研组于2014年6-7月，深入县级医疗机构、部分乡镇卫生院进行调研，并走访部分村委会及参合农民，获得大量信息材料，本着少谈成绩、多谈问题的指导思想，现整理归纳如下。一、基本情况新农合实施8年来，实现了三个提升：一是参合人数、参合率持续提
2、升。2007年共有647168人参合，参合率83.7%，2014年825894人参合，参合率99.8%，比2007年提高16.1个百分点。二是国家补助资金大幅度提高。2007年各级财政补助资金40元、个人缴纳10元，筹资总额为人均50元，提升到2014年各级财政补助资金320元、个人缴纳60元，筹资总额为人均380元；三是群众受益程度不断提高。报销比例从2007年的最高60%提高到2014年最高90%，报销封顶线从2007年的1万元提升到2014年的20万元，享受新农合补偿人次从2007年的13万人提升至2013年的62万人（2014年1-6月已有368432人享受了新农合补偿）。二、基金使用
3、情况2013年住院报销103482人，住院总费用：43609.46万元，补偿费用：21958.95万元。实际补偿比：50.35%门诊报销474576人，门诊总费用：4125.95万元，补偿费用：3687.83万元。慢性病报销41675人，总费用：1704.19万元，补偿费用：1146.06万元。2014年1-6月住院报销：54389人，住院总费用：25671.73万元，补偿费用：13205.06万元。实际补偿比：51.43%。门诊报销：283339人，门诊总费用：2599.01，补偿费用：2364.96万元。慢性病报销：30704人，总费用：1163.03万元，补偿费用：764.89万元。三、
4、存在的主要问题 1、住院率过高，有关研究资料表明，住院率每增长1%，合作医疗费用相应增长10%，按照临床诊疗规范住院标准，统筹区域年住院率应控制在5-7%较为理想，未实行新农合之前，我县农村居民年平均住院率为3%以下。而今我县参合农民年住院率一直处于高位，如2012年住院率达 12.02%，名列全省第二位，导致住院率过高的根源，一是医疗机构住院指征把关不严，本应在门诊就医的病人转为住院治疗，致使医疗费用大幅增长。二是部分患者小病大养，积极要求住院治疗，但这不是主流。2、医疗行为不规范，也就是过度医疗问题，主要表现一是乱检查，几乎所有住院病人大型医疗设备检查（如核磁、CT、彩超等）为必检项目，而
5、且重复多次检查，甚至许多检查项目与所患疾病几乎毫不相干。二是不合理过度用药、开大处方、开贵重药现象非常普遍，以致次均医疗费增速直线上升，例如2007年次均医疗费为982元，2012年次均医疗费为3483元，2013年次均医疗费为4245元，次均医疗费年均增长超过24%。统计数字表明，医疗费用的不合理增长，超出政府财政投入的2倍以上，超过GDP增速的3倍以上。3、总额预付执行情况。按照省卫生厅新农合总额预付文件指导方案，在科学测算的基础上，对县、乡两级医疗机构住院基金进行了合理分配，通过两年多的执行情况来看，除极个别乡镇卫生院出现基金超支现象，绝大部分卫生院达到收支平衡、略有结余的目标。县级医疗
6、机构除妇幼保健院略有结余，其他医疗机构均出现总额预付严重超支现象，例如县人民医院2012年2013年两年度累计超支4000多万元，县中医院两年度累计超支700多万元。4、政府投入不足的问题。长期以来，我国现行的卫生政策对医疗机构的投入严重不足，以至于医疗机构为了自身建设与发展以及医务人员的工资待遇，主要靠创收予以弥补，这势必增加患者的负担，因此医疗机构的公益性受到严重损害。这种创收现象不是一城一地的孤立表现，而是全国性的普遍现象，尤其在大城市更高层次的医院表现的更加恶劣。这在一定程度上反衬出国家政策方面的缺失。但是从另一个层面上国家对需方（即患者）的投入逐步不断加大。医疗机构如何提高服务质量，
7、降低医疗费用，回归到公益性，从而将需方的投入转化为规范合理的收入，这将是一个长期而又深远的探讨课题。5、医用材料及药品招标问题。药品及耗材虚高定价（多年来焦点访谈多次曝光），医用器材及药品经销商暗箱操作，非中标产品不允许采购，标的超招超高，医疗费用也水涨船高，医务人员为攫取灰色收入，不惜抛弃职业操守，损害自身形象，增加了患者负担。6、医疗机构自身管理问题。国家自实施新农合制度以来，相继出台了一系列费用控制方面的政策措施、规章制度，但是在医疗机构执行过程中，未得到中规中矩的落实，甚至置若罔闻，对抗政策。例如按病种付费项目，既能降低医疗费用，又能提高住院病人的受益水平，如果该项目能执行到位，新农合
8、基金就不会出现风险，但是医疗机构实施该项目等于形同虚设，基本没有执行。再如一张彩超检查报告单，纸质报告单成本不足1元，而换成塑料报告单成本达到12元，其实1元和12元的报告单所起到的作用没有两样。再如医务人员的收入与患者的医疗费用直接或间接挂钩也是导致医疗费用居高不下的重要因素。7、县外转诊转院问题。近几年统计数据表明，我县外诊就医病人仅占全县住院病人10%多一点，但是其医疗费用报销数额却占全县住院基金的30%以上，而且这种苗头正在呈上升趋势，主要原因，一是打工人员患病在外地就医占主要部分。二是部分患者就医门坎和期望值过高，本来在县级医疗机构完全可以诊治的病人，坚决要求转上级大医院，造成资源不
9、必要的浪费。三是近期由于相关部门的介入，医疗机构不愿多接病人，导致部分病人外流。8、关于家庭账户资金。我县2007年开展新农合工作以来，一直实行农民个人缴款纳入家庭账户，归个人所有，用于门诊就医使用，但是有相当大一部分农户很少使用家庭账户，有些家庭账户结余资金达一两千元，截止目前全县家庭账户资金累计结余6千多万元，造成大量基金不能发挥应有作用。9、宣传力度有待进一步加强，随着新农合筹资额度及补偿水平逐年提高,新农合补偿政策每年都有所调整,虽然已通过发放宣传资料、新闻媒体报道、公布咨询电话等方式加大对新农合政策的宣传力度,但因部分医疗机构医务人员对新农合政策的学习、宣传不及时、不深入,个别乡镇、
10、村委干部对新农合政策的理解不到位、对建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足,导致部分参合农民对补偿政策不了解或理解错误。10、信息化建设需要逐步完善,村卫生室监管难度大， 目前大部分村卫生室均未实行信息化管理,处方、票据均是手工开具;同时乡村医生普遍年龄较高、业务素质较低,处方、门诊日志的记录不符合医疗文书书写要求。四、关于解决问题的建议 1、加强宣传,正确引导，要加大宣传新农合各项政策以及筹资相关事项,宣传工作要从基层做起,要通过宣传教育,以长远利益和社会利益为重,不断强化风险共担意识,引导群众深刻认识新农合工作对解决农民看病难、看病贵的重要意义,树立正确的观念,并积极投身
11、于新农合政策宣传和维护基金安全中来,为新农合工作的开展建言献策。 2、切实加大对农村医疗机构的资金投入,为其添置更新医疗设备,稳定卫生队伍,同时加强其素质建设,不断提高乡、村医疗卫生诊疗水平,为乡村卫生室创造生存发展的空间,真正实现农民“小病不出村,大病不出乡”,为农民提高方便、优质的医疗卫生服务。结合村级医疗卫生信息系统的建立,进一步完善信息管理功能,搭建卫生信息网络平台、资源共享,建立统一的信息化管理平台,配备相应的电脑、打印机等硬件设备。 3、规范医疗行为,控制目录外用药，要重点从规范医疗机构服务行为入手,加大对医务人员职业道德的培训教育力度,并结合各自实际,制定科学合理的医务人员工资分
12、配方案和医德医风评价体系。县级新农管理机构要集中精力,加大对定点医疗机构的违纪查处力度,有效控制医疗费用的不合理增长,杜绝统筹基金的不合理支出。加强定点医疗机构的管理,坚持定期考核和动态管理制度,严格规范诊疗程序和用药行为,各定点医疗机构必须严格执行全省统一制定的合作医疗基本用药目录,对于同一剂型、药效相同或相近而不同药名的药品,应选用价格相对较低者。医疗机构必须采用目录内用药,若采用目录外用药,其药品费用一律由医疗机构承担。有效控制农民医药费用的不合理增长,减轻农民不合理负担。4、明确各部门职责与责任，卫生行政部门应加强行政约束力，强化对医疗机构的管理力度，督促并检查新农合各项政策措施的贯彻
13、落实，对违规违纪行为，应动真格、不护短，给予相应处分。财政部门应加强对新农合基金的监督管理，密切关注基金动向，及时发布基金预警风险。医疗机构应加强自身管理和自身约束，严格按照新农合各项规章制度及统筹补偿方案的要求，规范医疗行为，降低医疗费用，提高医疗质量，让优质的服务转化为合理的收入。总之，新农合工作是党和政府推举的民心工程和德政工程，衡量新农合工作的优劣，最主要的就是看农民的健康和利益是否得到维护。国家政策一再倾斜，财政投入一再加大，报销比例一再提高，但是医疗费用却水涨船高，患者自付的医疗费用不降反升，这种口惠而实不至的做法应该坚决杜绝。相关部门应通力合作，恪尽职守，交出一份让人民满意的答卷。 民权县政协新农合调研组 2014年7月28日
