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1、关于开展新型农村合作医疗工作情况调研报告为了解我市开展新型农村合作医疗的基本情况，保障我市医疗卫生事业健康有序发展。根据省人大常委会关于对新型农村合作医疗开展情况和发展社区卫生服务情况进行调研的通知精神和市人大常委会2007年工作要点的安排，经主任会议的决定，由市人大常委会副主任谢晋锯、秘书长陈坚以及文昌市人大侨务教科文卫工委成员组成调研小组，于6月11-15日到市卫生局、市农村合作医疗办、市人民医院、市中医院、市庆龄妇幼保健院，会文、潭牛、重兴镇等单位开展调研活动。通过调研，了解到我市新农医的现状和成效、研究分析存在的问题和困难，同时提出今后发展的意见和建议。一、 现状和成效1、农村居民总数
2、，参合人数，参合比例。我市总人口约56万，其中农业人口约40万。自2006年7月1日我市新农医开展以来，市委市政府把推行新农合制度作为建设社会主义新农村的重要内容来抓，制定了文昌市新型农村合作医疗管理办法，在加强宣传发动和征收筹资工作的同时，财政安排了专项资金，确保新农医工作的顺利开展。目前，新农医制度覆盖全市，参合农民达38.163万人，占实有农业人口的95%，比全省平均参合率86.5%高出8.5个百分点，实现基本覆盖的目标比国家预定的时间提前了二年，比省预定的时间提前了一年。2、年门诊、住院就医人数，医、药费用总数，较高费用人数，平均费用情况，列入报销范围的药品品种数量和管理、使用情况。我
3、们了解到，我市开展新农医工作近一年来，取得了明显的成效，农民“看病难、看病贵”的社会问题得到有效缓解，达到“群众得实惠、政府得民心、卫生得发展”的三赢局面。2006年7月1日我市新农合工作正式启动，截止2007年5月31日，全市获得医疗费用报销补偿的参合农民共计15890人次(占参合农民4.19%)，共获得报销补偿1041.14万元;其中住院报销11715人次(住院率3.07%)，医药费用总数3219.55万元，共获得报销补偿1026.6万元，占住院总费用的31.82%，住院人均报销876元;门诊报销4175人次，共报销14.57万元。镇卫生院、市级医院、市外医院的住院报销医疗费用分别为185
4、.8万元、359.7万元、477.8万元。一次住院获得报销补偿达到5000元以上的有343人次，报销达到年封顶线(15000元)的有33人。我市参合农民的人均住院报销费用与住院费用报销比例达到较高水平。对于列入报销范围的药品品种问题，2006年9月起，我市按省卫生厅要求，将省人劳保厅制订的海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录作为参合农民的报销药品目录，使参合农民可享受的报销药品与单位职工基本一致，有效提高了参合农民受益水平。3、补偿起付线、补偿比例、封顶线、特殊检查治疗项目和特殊材料补偿情况。为让参合农民真正得到实惠，市政府制订了较为优惠的报销政策，具体报销标准如下：(1)门诊不设起付线和报销
5、比例，直接从参合农民家庭帐户中支付，不足部分由参合农民现金支付。(2)住院报销起付线及比例：镇卫生院：起付线100元，报销比例60%;市级医院：起付线300元，报销比例50%;市外三级医疗机构：起付线600元，报销比例40%;居住在本市辖区外的人员在所在地非营利性医疗机构住院的报销起付线800元，报销比例40% 。(3)每人每年封顶线：15000元。4、住院分娩和重点慢性病门诊治疗补偿情况。为进一步让农民得到方便实惠，我市还制定了一些切合民情的特殊报销政策，如：住院顺产分娩每产妇定额报销300元(计划内生育);使用中医药技术治疗的，其报销标准在相应级别就诊医疗机构的基础上提高10个百分点;一些
6、住院特殊检查治疗项目，如彩超、CT、核磁共振、血液透析、超声碎石、人工心脏瓣膜置换术、介入治疗等及高值特殊医用材料，按实际发生费用的35%报销;参合农民住院总医药费用超过起付线，但一次住院报销数额达不到该次住院总费用的20%的，扣除起付线后，按20%给予报销(一年内累计不得超过最高封顶线)。新农合报销手续非常简便。在市内定点医疗机构就医的参合农民，报销一律由医疗机构垫付，同时，还将一些管理规范的市外三级医院列入我市新农合垫付定点医疗机构，进一步方便了参合者。5、二次补偿情况，二次补偿对象确定的原则。工作中，医疗卫生部门积极探索二次补偿机制，减少“因病致贫、因病返贫”现象。为真正体现新农合制度的
7、大病统筹原则和互济互助精神，准备对一些参合后因患大病、重病耗费巨额医疗费用，即使已获得最高数额的报销补偿仍无法维持最低生活水准，甚至拖欠沉重债务的农民患者，经调查证实，通过合管委会议讨论，在新农合共济基金结存情况允许的条件下，进行必要的二次补偿，争取最大程度减少农民“因病致贫、因病返贫”的现象。6、居民在各级医院就医费用情况和补偿情况。20062007年度我市新农合工作共筹备资金1946.313万元，其中农民筹资和各级财政安排新农合补助金情况如下：个人缴纳381.63万元,其中农民个人自付371.73万元,民政救助补助9.9万元;市级财政补助343.467万元(含省替我市财政支付的补助金84.
8、96万元);省财政补助457.956万元;中央财政补助763.26万元。参合农民人均统筹资金52元。2006年7月至2007年5月新农合基金的使用情况见下表：医疗机构 基金支出额(元) 住院补偿 门诊补偿 慢性病补偿补偿人次 总费用(元) 补偿总额(元) 补偿比例(%) 人均补偿费用(元) 补偿人次 补偿总额(元) 补偿人次 总费用(元) 补偿总额(元)镇级 1986931 4543 4175244 1858467 45 409 3575 117977 48 21439 10487市级 3629316 4555 10893080 3597410 33 789 600 27779 9 8328
9、4126市外 4795190 2540 17127181 4777577 28 1880 0 0.00 20 39320 17612合计 10411438 11638 32195505 10233455 32 879 4175 145756 77 69089 32226我市新农合共济基金共1488.6万元，已使用1026.57万元，平均每月使用93.32万元，现结余462.03万元。从前11个月运行情况来看，没有出现资金透支的情况，基金的使用率达到75.06%，比较科学合理。7、五保户、低保户、贫困户、特困残疾人数，参合人数，救助措施，救助人数，救助资金的筹措。为减轻农村特困户、五保户、重点优
10、抚对象的经济重担，我市特别规定必须确保以上人员全部参合，及时享受医疗费用报销补偿的惠民政策，并决定由村委会将人员名单报镇民政核实统计后再上报市民政局，从农村医疗救助专项经费中代缴参合金。我市2006年农村特困户、五保户、重点优抚对象参合率达到100%。8、新农合的管理办法，医疗定点服务机构管理办法，慢性病门诊管理办法、合管站工作制度、处方管理制度、药品管理制度。我们了解到，为开展我市的新农合工作，市政府多次组织有关人员到省内市县观摩学习先进的工作经验。在结合兄弟市县的做法和经验的基础上，制订了文昌市推行新型农村合作医疗制度实施方案、文昌市新型农村合作医疗管理暂行办法以及市新型农村合作医疗管理委
11、员会办公室工作制度，2007年5 月，制订了文昌市新型农村合作医疗管理办法并制订出医疗费用报销审批程序和报销流程，确保各项工作有条不紊地开展。我市规范慢性病门诊报销管理，减轻参合患者经济负担。对于患病病程半年以上，经二级以上定点医院鉴定的参合慢性病患者的门诊治疗费用纳入报销范围，主要病种包括：(1)晚期癌症放疗、化疗及特殊原因不能手术的恶性肿瘤;(2)高血压期(并发器官功能失代偿);(3)脑血管意外后遗症伴肢体功能障碍(三级);(4)心脏病并发心功能不全二级以上;(5)糖尿病合并严重并发症;(6)慢性肾功能衰竭;(7)癫痫;(8)精神分裂症;(9)系统性红斑狼疮。(10)类风湿关节畸形;(11
12、)肝硬化失代偿期;(12)器管移植后的后续治疗;(13)重症肌无力等。按门诊医药费的50%标准报销，封顶线最高为每年1000元。有效减轻了参合慢性病患者经济负担。自2006年7月至今，共有135位慢性病患者办理鉴定手续，已有77人次报销，报销医疗费用3.22万元。为了加强对医疗机构的监管，市卫生局、合管办联合颁发了关于加强定点医疗机构服务监管和医疗费用控制工作的通知，并与各定点医疗机构签订了医疗服务协议书，要求医疗机构把握好入院指征，坚决杜绝冒名顶替、挂名住院、小病大养等违规行为。要求坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，控制自付医药费。对特殊用药实行审批制度，一些自费药、贵药在应用前必须经
13、过患者同意。要求规范各类医疗文件的书写，为参合农民提供完备齐全的报销资料，最大程度保障参合农民权益。市卫生、物价等部门还不定期对各定点医疗机构的收费标准执行情况、药品采购渠道等方面进行督查。为确保新农合基金正常支出，防止不属于报销范围的项目进入报销，对意外受伤报销实行审批，防止一些流氓斗殴、非法驾驶等违法行为造成的治疗费用进入新农合报销。9、新农合服务管理机构人员编制和到位情况，人员的学历和专业结构情况，工作经费数量和落实情况;监督机构人员的组成，工作制度，年度审计、监督情况。市政府成立了由卫生、财政、宣传、发改、民政、农业等13个单位负责人及参合农民代表组成市新型农村合作医疗管理委员会，由市
14、长严正担任主任，分管卫生的副市长任常务副主任。市编委批准成立市新型农村合作医疗管理委员会办公室作为新农合的专管机构，定编人员12人，为副科级事业单位，挂靠市卫生局，并由市卫生局局长兼任合管办主任。市合管办现有人员12人，其中本科学历3名，大专学历6名，中专学历3名;人员专业结构为财务专业3人，医疗专业5人，行政管理3人，工勤人员1人。20062007年度财政安排工作经费10多万元，省卫生厅、财政厅、市财政局配置了一批办公设备。目前，我市新农合实行网络化管理，对参合者的身份确认、医疗费起付线的划定、报销情况等均可以通过计算机较方便地进行查询。2006年10月份开始，市合管办利用省卫生厅提供的网络
15、平台，开展网上审核直报工作。各类报销审核工作均通过网络进行，患者的住院结算清单也可从电脑查看，大大提高了工作效率。各镇也根据工作需要分别成立了镇合管办，由镇长或分管的副镇长担任主任，并配备了专职或兼职工作人员。各村委会还设立了村合管组。机构、经费的落实确保了有人办事、有钱办事，为新农合工作顺利开展打下了良好的基础。为加强资金监管和工作监督，市政府成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参合农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，负责定期或不定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。同时，坚持贯彻公示制度，市合管办不但利用互联网宣传我市新农合工作相关制度和开展情况，还每月印发至少2期
16、以上的工作简报，向上级有关部门和各医疗机构通报工作情况，并开设了住院报销情况公示栏，向社会公开我市新合办资金的管理和使用情况，还进行了必要的统计和科学分析，建立资金预警机制，有效规避资金透支风险。各镇农医合管站、各定点医疗机构、各村委会也开设了公示栏，公示辖区内的参合人员报销情况。从而增加了我市新农合基金使用的真实性、准确性、透明性，发挥了社会的监督作用。10、各级财政预算安排新农合补助金总量、年人均数、年度到位时间，农村居民个人缴纳参合金数量，缴纳时间;门诊基金的管理和使用情况，住院基金的管理和使用情况，住院基金的积累(透支)情况，风险储备基金的筹措和使用情况，各部分基金使用的监督制度。20
17、062007年度我市新农合工作共筹备资金1946.313万元，其中农民筹资和各级财政安排新农合补助金情况如下：个人缴纳381.63万元,其中农民个人自付371.73万元,民政救助补助9.9万元;市级财政补助343.467万元(含省替我市财政支付的补助金84.96万元);省财政补助457.956万元;中央财政补助763.26万元。参合农民人均统筹资金52元。2006年7月至2007年5月新农合基金的使用情况见下表：医疗机构 基金支出额(元) 住院补偿 门诊补偿 慢性病补偿补偿人次 总费用(元) 补偿总额(元) 补偿比例(%) 人均补偿费用(元) 补偿人次 补偿总额(元) 补偿人次 总费用(元)
18、补偿总额(元)镇级 1986931 4543 4175244 1858467 45 409 3575 117977 48 21439 10487市级 3629316 4555 10893080 3597410 33 789 600 27779 9 8328 4126市外 4795190 2540 17127181 4777577 28 1880 0 0.00 20 39320 17612合计 10411438 11638 32195505 10233455 32 879 4175 145756 77 69089 32226我市新农合共济基金共1488.6万元，已使用1026.57万元，平均每月
19、使用93.32万元，现结余462.03万元。从前11个月运行情况来看，没有出现资金透支的情况，基金的使用率达到75.06%，比较科学合理。11、各医院、卫生院执业医师总数和专业技术职称情况，护士总数，防保人员总数;乡镇卫生院设备水平，公共卫生经费(包防保)落实情况。文昌市共有市直属医疗机构5家，卫生院25家。市直属医疗机构有卫生技术人员481人，其中执业医师149人，助理医师25人，注册护士203人，药剂人员49人，检验人员38人，其他卫生技术人员17人。从事防保工作的人员54人。卫生院有卫生技术人员607人，其中执业医师113人，助理医师71人，注册护士185人，药剂人员122人，检验人员3
20、8人，其他卫生技术人员78人。从事防保工作的人员130人。我们了解到，市基层卫生院职工人均月工资仅七百元左右，最低的才五百多元。由于长期以来卫生经费投入严重不足，目前全市各基层卫生院经济状况都十分困难，一些卫生院甚至处于负债经营状态。近年来，我市各基层卫生院在国债项目的支持下，经改造扩建，已基本解决业务用房问题;但是医疗设备非常缺乏，一些卫生院目前还依靠老三件(体温计、血压计、听诊器)看病， X光机、B超机、生化分析仪等基本常用医疗设备配套不齐全(即使有也多是上世纪七八十年代的老化机器)，诊疗水平很难提高。目前，卫生院一级设备缺口较大(详见文昌市基层卫生院基本医疗设备配套情况表)。文昌市基层卫
21、生院基本医疗设备配套情况表设备名称 价格(万元) 应配备(部、台、套) 实际配备(部、台) 尚需配备(部、台、套) 配备需要资金(万元)X光机 4.1 25 17 8 32.8B超机 5 25 15 10 50心电图机 0.6 25 20 5 3半自动生化分析仪 2.4 25 16 9 21.6尿液分析仪 1 25 12 13 13妇科治疗仪 1 25 7 18 18生物显微镜 0.15 25 22 3 0.45常用产科器械 0.5 25 25 12.5合 计 14.75 200 109 91 151.35总之，新农医制度的实施，初步构建了我市农村基本医疗保障的雏形，广大农民群众切切实实得到了
22、实惠，这对促进我市城乡社会经济统筹发展起到了积极作用。二、新农合工作中存在的问题与改进建议。(一)加强对医疗机构的建设。我市参合农民在基层卫生院住院治疗的报销费用只占住院费用报销总额的20%左右，而近80%的报销费用是参合农民在省级、市级医院住院而获得的补偿。这并非意味着参合农民因患大病而到省级、市级医院住院。我们分析报销资料，有相当部分是患一般的常见病(如肺炎、胃溃疡、胆囊炎、外伤骨折、小儿腹泻等)就直接到市级甚至省级医院求治。这种现象之所以存在，主要原因：一是我市相当部分基层卫生院医务人员技术力量薄弱、医疗设备落后、就医环境简陋、医疗服务水平较低，难以适应人民群众日益增长的卫生健康需求，群
23、众对之信赖程度低。二是部分地区群众有到大医院看病就诊的倾向。如我市北部的铺前、锦山镇的群众，习惯上都直接到海口看病。市医院、市妇幼保健院、中医院是我市医疗服务的龙头，但是由于政府投入有限，仅靠自身发展，步子迈得不大，一些先进的医疗技术无法开展，也无法引进科学带头人。目前，在市级医院中，还没有研究生学历的医生，市医院住院病床也比较紧张，不能满足群众治病要求。建议建设“科技兴院，名医强院”工程。要积极培养医疗技术人才，提高镇卫生院医疗服务水平。政府卫生部门要严格控制医疗机构人员的准入关，合理配置卫生技术人员的结构比例，对工作在基层的本科毕业生要给予适当的岗位津贴。组织上级医疗人员下基层，支持和帮助
24、镇卫生院提高医疗服务水平。要建立卫生人员进修制度，拨出专门经费，有计划选送农村医疗卫生人员进修学习，以提高其业务水平。(二)、建议解决“医保盲区”的问题。新农医制度的主体对象是农民，城镇医保的对象是城镇职工，那些非农非城镇人员(包括历史遗留下来的农转非人员、被征地未参加养老保障人员、乡镇企业退休职工以及长期在本地居住的外来人员等人群)成了“医保盲区”，应尽快研究解决。(三)、引导群众根据病情选择就医医院。目前，新农合仍然是“低水平、广覆盖”的保障，与群众追求的优质医疗服务资源有矛盾。因此，要加大宣传，让群众了解各级医院的诊疗能力与收费水平，了解逐级转诊对疾病及时治疗与减轻费用负担的关系，合理选
25、择就医医院。建议加强我市医院、卫生院的服务能力建设，使其医疗服务水平能满足参合农民的基本医疗需求，得到农民的充分信赖，引导群众合理就医，做到农民小病进社区、大病进医院。(四)保持政府对新农合补助的标准。我市有近40万农业人口，按每年每人10元的标准，市财政每年要安排400万元的农合补助金，而2007年市预算按每人每年8元标准安排，使资金缺口80万元，影响到基金的安排使用。我市参合者计划报销比例分别是：镇级医院60%、市级医院50%、省级医院40%，但是实际报销比例比理论报销比例下降15个百分点。为了不断提高农民的报销比例，建议市政府按文昌市推行新型农村合作医疗制度实施方案增加投入。避免出现资金透支。同时，积极争取社会捐助，多渠道地增强基金实力，逐步提高参保病人的补偿水平。(五)、健全管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作，定期向市人大汇报，主动接受监督;二是加强经办机构建设，完善工作制度，加强规范管理;三是完善基金监管机制，加强对基金支出管理，制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正;四是加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治，有效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。
