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1、免费儿童孤独症评定量表儿童孤独症评定量表 姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_ 年级_ 以下是一些有关儿童平时表现出来的行为和反应，请仔细阅读每一项，选择符合被试儿童实际情况的答案。(1.与年龄相同 2.轻度异常 3.中度异常 4.严重异常) 1. 人际关系 2. 与年龄相当；与年龄相符的害羞、自卫及表示不同意。 1 2 3 4 3. 轻度异常：缺乏一些眼光接触，不愿意，回避，过分 害羞，对检查者反应有轻度缺陷。 1 2 3 4 4. 中度异常：回避人，要使劲打扰他才能得到反应。 1 2 3 4 5. 严重异常：强烈地回避，儿童对检查者很少反应，只 有检查者强烈地干扰，能产生反应。 1 2 3
2、4 6. 模仿(词和动作) 1 2 3 4 7. 与年龄相当：与年龄相符的模仿。 1 2 3 4 8. 轻度异常：大部分时间都模仿，有时激动，有时延缓。 1 2 3 4 9. 中度异常：在检查者极大的要求下有时模仿。 1 2 3 4 10. 重度异常：很少用语言或运动模仿他人。 1 2 3 4 11. 情感反应 1 2 3 4 12. 与年龄相当：与年龄、情境相适应的情感反应-愉快不 愉快，以及兴趣，通过面部表情姿势的变化来表达。 1 2 3 4 13. 轻度异常：对不同的情感刺激有些缺乏相应的反应， 情感可能受限或过份。 1 2 3 4 14. 中度异常：不适当的情感的示意，反应相当受限或
3、过份，或往往与刺激无关。 1 2 3 4 15. 严重异常：极刻板的情感反应，对检查者坚持改变的 情境很少产生适当的反应。 1 2 3 4 16. 躯体运用能力 1 2 3 4 17. 与年龄相当：与年龄相适应的利用和意识。 1 2 3 4 18. 轻度异常：躯体运用方面有点特殊-某些刻板运动， 笨拙，缺乏协调性。 1 2 3 4 19. 中度异常：有中度特殊的手指或身体姿势功能失调的 征象，摇动旋转，手指摆动，脚尖走。 1 2 3 4 20. 重度异常：如上述所描述的严重而广泛地发生。 1 2 3 4 21. 与非生命物体的关系 1 2 3 4 22. 与年龄相当：适合年龄的兴趣运用和探索。
4、 1 2 3 4 23. 轻度异常：轻度的对东西缺乏或不适当地使用物体， 象婴儿一样咬东西，猛敲东西，或者迷恋于物体发出 的吱吱叫声或不停地开灯、关灯。 1 2 3 4 24. 中度异常：对多数物体缺乏兴趣或表现有些特别，如重复 转动某件物体，反复用手指尖捏起东西，旋转轮子或对某 部分着迷。 1 2 3 4 25. 严重异常：严重的对物体的不适当的兴趣，使用和探究， 如上边发生的情况频繁的发生，很难使儿童分心。 1 2 3 4 26. 对环境变化的适应 1 2 3 4 27. 与年龄相当：对改变产生与年龄相适应的反应。 1 2 3 4 28. 轻度异常：对环境改变产生某些反应，倾向维持某一物
5、体活动或坚持相同的反应形式。 1 2 3 4 29. 中度异常：对环境改变出现烦躁、沮丧的征象，当干扰 他时很难被吸引过来。 1 2 3 4 30. 严重异常：对改变产生严重的反应，假如坚持把环境的变 化强加给他，儿童可能逃跑。 1 2 3 4 31. 视觉反应 1 2 3 4 32. 与年龄相当：适合年龄的视觉反应，与其他感觉系统是 整合方式。 1 2 3 4 33. 轻度异常：有时必须提醒儿童去注意物体，有时全神贯 注于“镜象”，有的回避眼光接触，有的凝视空间，有的 着迷于灯光。 1 2 3 4 34. 中度异常：经常要提醒他们正在干什么，喜欢观看光亮 物体，即使强迫他，也只有很少的眼光接
6、触，盯着看人， 或凝视空间。 1 2 3 4 35. 重度异常：对物体和人的广泛严重的视觉回避，着迷于 使用余光。 1 2 3 4 36. 听觉反应 1 2 3 4 37. 与年龄相当：适合年龄的听觉反应。 1 2 3 4 38. 轻度异常：对听觉刺激或某些特殊声音缺乏一些反应， 反应可能延迟，有时必须重复声音刺激，有时对大的 声音敏感，或对此声音分心。 1 2 3 4 39. 中度异常：对听觉不构成反应，或必须重复数次刺激 才产生反应，或对某些声音敏感(如很容易受惊，捂上 耳朵等)。 1 2 3 4 40. 重度异常：对声音全面回避，对声音类型不加注意或 极度敏感。 1 2 3 4 41.
7、近处感觉反应 1 2 3 4 42. 与年龄相当：对疼痛产生适当强度的反应，正常触觉 和嗅觉。 1 2 3 4 43. 轻度异常：对疼痛或轻度触碰，气味、味道等有点缺 乏适当的反应，有时出现一些婴儿吸吮物体的表现。 1 2 3 4 44. 中度异常：对疼痛或意外伤害缺乏反应，比较集中于 触觉、嗅觉、味觉。 1 2 3 4 45. 严重异常：过度的集中于触觉的探究感觉而不是功能 的作用(吸吮、添或磨擦)，完全忽视疼痛或过分地作 出反应。 1 2 3 4 46. 焦虑反应 1 2 3 4 47. 与年龄相当：对情境产生与年龄相适应的反应，并且 反应无延长。 1 2 3 4 48. 轻度异常：轻度焦
8、虑反应。 1 2 3 4 49. 中度异常：中度焦虑反应。 1 2 3 4 50. 严重异常：严重的焦虑反应，可能儿童在会见的一段 时间内不能坐下，或很害怕，或退缩等。 1 2 3 4 51. 语言交流 1 2 3 4 52. 与年龄相当：适合年龄的语言。 1 2 3 4 53. 轻度异常：语言迟鈍，多数语言有意义，但有一点模 仿语言。 1 2 3 4 54. 中度异常：缺乏语言或有意义的语言与不适当的语言 相混淆(模仿言语或莫名其妙的话)。 1 2 3 4 55. 严重异常： 严重的不正常言语，实质上缺乏可理解 的语言或运用特殊的离奇的语言。 1 2 3 4 56. 非语言交流 1 2 3
9、4 57. 与年龄相当：与年龄相符的非语言性交流。 1 2 3 4 58. 轻度异常：非语言交流迟钝，交往仅为简单的或含糊 的反应，如指出或去取他想要的东西。 1 2 3 4 59. 中度异常：缺乏非语言交往，儿童不会利用或对非语 言的交往作出反应。 1 2 3 4 60. 严重异常：特别古怪的和不可理解的非语言的交往。 1 2 3 4 61. 活动很大 1 2 3 4 62. 与年龄相当：正常活动水平-不多动亦不少动。 1 2 3 4 63. 轻度异常：轻度不安静或有轻度活动缓慢，但一般可控制。64. 中度异常：活动相当多，并且控制其活动量有困难，或 者相当不活动或运动缓慢，检查者很频繁地控
10、制或以极 大努力才能得到反应。 1 2 3 4 65. 严重异常：极不正常的活动水平，要么是不停，要么是冷 淡的，很难得到儿童对任何事件的反应，差不多不断地需 要大人控制。 1 2 3 4 66. 智力功能 1 2 3 4 67. 与年龄相当：正常智力功能-无迟钝的证据。 1 2 3 4 68. 轻度异常：轻度智力低下-技能低下表现在各个领域。 1 2 3 4 69. 中度异常：中度智力低下-某些技能明显迟钝，其他的接 近年龄水平。 1 2 3 4 70. 严重异常：智力功能严重障碍-某些技能表现迟钝，另外 一些在年龄水平以上或不寻常。 1 2 3 4 71. 总的印象 1 2 3 4 72. 与年龄相当：不是孤独症。 1 2 3 4 73. 轻度异常：轻微的或轻度孤独症。 1 2 3 4 74. 中度异常：孤独症的中度征象。 1 2 3 4 75. 严重异常：非常多的孤独症征象。 1 2 3 4 1 2 3 4
