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1、入学儿童免疫状况登记表附件1 年 托幼机构入托入学儿童免疫状况登记表 出生 年日期级(公班历) 级 是否有证 是否卡补介证 苗 儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果 白破脊灰疫苗 疫1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 苗 乙肝 疫苗 百白破 疫 苗 麻疹 疫苗 1 乙脑 疫苗 是是否否补备注 流脑疫苗 全种种 全 1 2 3 4 姓名 2 1 2 3 说明： 1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“1”，否填“0”； 2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。是填“1”，否填“0”； 3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应
2、疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打 “”； 4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”； 5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因； 6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。 查验人： 查验日期： 年 月 日 单位： 附件2 入托入学儿童补证补种登记表 学校 疫苗补种日期 姓名 年出生 级日期 班级 补证卡日介期 苗 乙肝疫苗 1 2 3 1 脊灰疫苗 2 3 4 1 百白破疫苗 2 3 4 白麻疹 破疫苗 疫苗 1 2 乙脑疫苗 1 2 3 1 流脑疫苗 2 3 4 备注 说明： 1.该表填的儿童指的是入托入学报到查验后需补证或补种的儿童； 2.需补证儿童填入补证日期； 3.需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；如未补种，备注上注明未补种的原因。 填报人： 报告日期： 年 月 日 填报单位： 3
