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入院证明 南 充 市 中 医 医 院 入 院 证 明 住院号： 患者姓名：_ _性别： 年龄：_ 民族：_ _ 身份证号：_职业：_婚姻：_出生日期：_ 家庭住址_省_市_县_ 病情要点及门诊诊疗概况： 门诊诊断： 病情：一般、急、重病、危重 参保报销种类：1、新农合 2、城镇职工医保 3、城镇居民医保 4、商业保险 5、自费 6、其他 。 入院注意事项：住院时需要您预交一定的住院押金；入院治疗后，病情有可能未能得到好转，或好转延缓，或继续加重恶化等不良后果；必要时，我们将请上级医院医师或专家会诊，或给您转院诊疗。 我通过医师的详细告知，已理解并确认以上的所有内容，认识到住院治疗本病的必要性，以及不及时治疗本病的严重性和本病在治疗中还可能出现的不良后果，并同意住院及治疗。 患者同意签字： 患者家属代表/监护人同意签字： 与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、姐弟、姐妹、兄妹、其他 )。 患者或患者家属不同意住院签字： 与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、姐弟、姐妹、兄妹、其他 )。 医师签字： 20年月日午时分
