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1、公共场所卫生许可证申请表 江苏省公共场所 卫生行政许可申请表 申请单位 江苏省卫生厅制 填 表 说 明 一、本表用于申请江苏省公共场所卫生许可证； 二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定； 三、公共场所具体类别应符合公共场所卫生管理条例和卫生部公布的公共场所范围的规定； 四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用A4规格纸打印或复印； 五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册； 六、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查
2、； 七、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。 申请单位 详细地址 联系人 邮 编 电 话 公共场所经营项目 所附材料： 1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表 2、法定代表人或负责人资格证明材料 3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 5、卫生设备和消毒、检验设备清单 6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书； 7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料 8、卫生质量控制体系相关材料 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(签章) 法定代表人/负责人 (签字) 年 月 日 年 月 日
