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公安行政处罚决定书江 川 市 公 安 局 公安行政处罚决定书 江公决字 第 号 案 由 被处罚人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现 住 址 工作单位 被处罚单位名称 地 址 法定代表人 行政处罚决定 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 1 江 川 市 公 安 局 公安行政处罚决定书 江公决字 第 号 被处罚人 现查明 ， 以上事实有 等证据证实。 根据 ， 现决定 。 履行方式: 。 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内 向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 附： 清单共 份。 年 月 日 被处罚人： 年 月 日 一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送被侵害人一份。 2
