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1、.,1,腹主动脉瘤 CTA 评估要点,.,2,背景知识,我们知道，腹主动脉瘤是腹主动脉的异常扩张，它的扩张会带来主动脉破裂的风险，一旦破裂十分凶险，死亡率很高。传统的开放式手术创伤较大，需要全麻，恢复时间较长，而动脉瘤腔内修复术（Aneurysm Endovascular Aneurysm Repair,EVAR）具有创伤小、局麻、恢复快的特点。外科医生阅读腹主动脉 CTA（Computed tomography angiography）在术前评估、术后随访有着至关重要的作用,.,3,背景知识,1.腹主动脉瘤的定义 异常扩张的主动脉直径超过近端正常主动脉 50%，或者扩张超过 3 cm。2.腹
2、主动脉瘤的直径与破裂风险的关系3.腹主动脉瘤腔内治疗的适应证a.直径超过 5.5 cm 或者超过正常管径的 2.5 倍；b.动脉瘤扩张速度 1 cm/年。,.,4,腹主动脉瘤分类,1.Siegfried 根据AAA与肾动脉的关系分为三型：（1）肾动脉上型（Suprarenal aortic aneurysm）：AAA波及肾动脉开口或以上者 图 1 绿色：腹腔干及肠系膜上动脉；红色：肾动脉瘤累及肾动脉上方。,.,5,（2）肾动脉旁型（Juxtarenal aortic aneurysm）：动脉瘤上缘至肾动脉距离1 cm。,.,6,（3）肾动脉下型（Infrarenal aortic aneury
3、sm）:动脉瘤上缘至肾动脉距离 1 cm。,.,7,肾动脉下方至瘤体上方的区域为支架的着陆区（landing zone），此区至关重要。,.,8,2.按照髂动脉是否受累，分为 2 类：（1）髂动脉受累型。,.,9,（2）髂动脉未受累型。,.,10,Schumacher分型型:近端瘤颈1.5 cm,远端瘤颈1.0 cmA型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及主动脉分叉B型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及髂总动脉C型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及髂动脉分叉:近端瘤颈 1.5 cm,.,11,医生阅读腹主动脉 CTA 诊断腹主动脉瘤时，需要注意三大方面：主动脉颈、动脉瘤体、髂动脉1.主动脉颈的评
4、估（1）长度：这是最重要的径线，当动脉瘤体上缘距离肾动脉水平下缘 1.5 cm 时，较易进行腔内修复。,.,12,（2）角度：是指肾动脉水平上方的主动脉与下方的主动脉的夹角，150时表示较平直，腔内修复术易进行。,.,13,（3）动脉颈的粥样硬化情况，当钙化斑块及粥样斑块50%时，为重度粥样硬化；25%50%为中度，25%为轻度。,.,14,（4）主动脉颈的形态：平直型较易进行腔内修复，锥形和倒锥型较难。,.,15,2.动脉瘤体的评估（1）动脉瘤弯曲指数（Aortic Aneurysm Tortuosity Index）：是指从肾动脉下方沿管腔表面至动脉分叉处的曲线 L1 与直线 L2 的长度
5、比，比值1.2 时代表较平直，易进行腔内修复术。,.,16,（2）动脉瘤角度（Aortic Aneurysm Angle）：此角度越小，腔内修复术越困难。,.,17,（3）动脉瘤分支血管（Aneurysm Branch Vessels）：包括副肾动脉、腰动脉、肠系膜下动脉，仔细评估是否有侧枝血管，如：有重要的副肾动脉，可行副肾动脉开窗术，如累及肠系膜下动脉，覆膜支架盖住肠系膜下动脉前，应预先评估及处理肠系膜上动脉，防止肠缺血坏死。,.,18,开窗支架/多分支支架/髂动脉分支支架,.,19,3.髂动脉的评估（1）髂总动脉受累情况,左图：右侧髂总动脉瘤，双侧髂内动脉正常，拟于右侧植入的支架可以盖住
6、髂内动脉开口，盆腔由左侧髂内动脉供血；右图：左侧髂总动脉瘤，右侧髂内动脉已经闭塞，拟于植入的支架不能盖住左侧髂内动脉，以防止盆腔丧失血供,.,20,（2）髂总动脉长度：髂总动脉总长度3 cm 时，支架可以不延伸至髂外动脉。,.,21,（3）髂总动脉的直径和钙化情况：钙化较重或管腔较细时，腔内修复术困难。,.,22,（4）髂总动脉的弯曲指数，角度。弯曲指数 1.25 时，手术较易；1.6 时，手术较难。角度越大，表示越平直，手术较容易。,.,23,.,24,腔内治疗,.,25,人造血管内支架及输送系统,人造血管通常为尼龙、涤纶或聚四氟乙烯支架材料多为镍钛记忆合金。内支架附在人造血管的内壁，主要起
7、支撑作用。输送系统由外鞘管和内导管组成，内导管前部带有球囊和人造血管内支架，与外鞘管组成同轴结构。,.,26,并发症,1死亡：Harris报告，住院期间死亡率2.3%，大部分死亡与手术操作无关。死亡率高与病人本身的条件有关。介入治疗可以致死的有：肾功衰竭、感染、中风等。2肾功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是发生肾功能衰竭的主要原因。3栓塞：是人造血管支架置入术的主要并发症。4瘫痪：一般发生在胸主动脉远端带膜支架置入术，因为80%的脊髓前动脉从812肋间动脉发出。5移植后综合症：移植后综合症出现在人造血管内支架移植术后7天内，发生率达50%。患者常感背部疼痛伴发热。可能与瘤腔内血栓形成有关。,.,27,并发症,内瘘：在人造血管内支架腔外且在腹主动脉瘤腔及临近动脉腔内出现持续性血流的现象称为内瘘。发生率10%40%之间。型内瘘：又称为移植物周围内瘘或移植物相关内瘘。因人造血管内支架近端或远端与病变动脉之间未能完全封闭，或者相互重叠的人造血管内支架之间出现空隙，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。型内瘘：又称为反流内瘘或非移植物相关内瘘，从腰动脉，肠系膜下动脉，或其他侧枝血管逆行灌注动脉瘤。,.,28,内瘘的治疗,小的内瘘可随访观察，部分内瘘可发生血栓栓塞而自行封闭；型内瘘可以植入第二个人造血管内支架封闭内瘘；型内瘘可行栓塞治疗，使腰动脉停止返流。必要时外科手术治疗,
