内科护理学实验指导.docx

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1、内科护理学实验指导内科护理学实验指导 目 录 实验一 护理病史采集2 实验二 护理体格检查3 实验三 促进有效排痰操作4 实验四 三腔二囊管压迫止血术9 实验五 血糖监测 11 实验六 胸腔穿刺术配合护理 12 实验七 腹腔穿刺术配合护理 13 实验八 骨髓穿刺术配合护理 15 实验九 腰椎穿刺术配合护理 16 实验十 各系统典型病案情景扮演 19 实验一 护理病史采集 获取有关患者的健康观念、身体功能状况、以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息。 1、患者准备 患者了解病史采集的目的、方法，注意事项及配合要点。 患者取舒适体位，情绪稳定。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2、3、用物准备 病历夹、笔、纸、入院患者护理评估表等。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、一般资料采集 姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻、文化程度、医疗费支付形式、住址 入院日期、入院方式、入院诊断、资料采集日期、病史陈述者、主管医生、主管护士 3、简要病史采集 主诉、简要现病史 重要既往史、家族史、过敏史、传染病史 4、生活状况采集 饮食、睡眠、排泄、嗜好、兴趣、性格、活动、感觉、生活自理程度 5、心理状况采集 一般心理状态 表情、行为、语言、思维、认知、情绪 对健康问题与疾病的理解与认识 应激水平与应对能力

3、人格类型 个性倾向性 价值观与信仰 6、社会资料采集 家庭、工作、学习、经济、生活方式、社会组织关系与支持程度 1、协助患者取舒适体位；整理床单位，清理用物。 2、询问患者需求。 3、洗手，书写入院患者护理评估表。 1、病史采集过程中对患者应始终保持关切得态度，不可采用责怪性语言。 2、提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，再询问具体的问题。 3、提问应避免诱导性提问。 4、对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。 5、掌握采集时间。 指导患者正确面对疾病，保持良好心态，利于疾病康复。 1 实验二 护理体格检查 进一步支持和验证问诊中所获得的有临床意义的症状，发现患者存在的体征，为确认护理

4、诊断寻找客观依据。 1、患者准备 患者了解体格检查的目的、方法，注意事项及配合要点。 患者取合适体位，配合体格检查；情绪稳定。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 体温表、听诊器、血压计、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、弯盘、治疗盘、记录纸、笔等。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、生命体征测量 体温、脉搏、呼吸、血压 3、一般情况评估 意识状态、面容与表情、发育与体型、营养状态、体位、步态 4、皮肤粘膜评估 颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮肤损害等 5、头面部

5、和颈部评估 头颅、眼、口腔、甲状腺等 6、肺部情况评估 视诊、叩诊、触诊、听诊 7、心脏情况评估 视诊、叩诊、触诊、听诊 8、腹部情况评估 视诊、叩诊、触诊、听诊 9、四肢、脊柱评估 视诊、叩诊、触诊、听诊 10、神经反射评估 瞳孔对光反射、浅反射、深反射、病理反射 1、协助患者取舒适体位；整理床单位，清理用物。 2、询问患者需求。 3、洗手，记录体格检查结果。 1、以患者为中心，关心体贴患者，防止交叉感染。 2、站在患者右侧进行体格检查。 3、全身检查力求全面、系统、规范、重点突出、手法正确。 4、按一定顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序。 1、指导患者正确面对疾病，保持良好心态，利

6、于疾病康复。 2、指导患者正确配合体格检查。 2 实验三 促进有效排痰操作 雾化吸入疗法 1、湿化气道、洁净气道：如痰液粘稠，气道不畅，气管切开患者。 2、减轻支气管痉挛性收缩，解除痉挛：如支气管痉挛，哮喘患者。 3、减轻和控制呼吸道炎症，减轻呼吸道粘膜水肿，稀释痰液，帮助祛痰：如支气管扩张、肺炎、肺结核、肺脓肿等患者 1、超声雾化吸入法 2、氧气雾化吸入法 3、手压式雾化器雾化吸入法 1、患者准备 评估患者 病情、治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。 呼吸道是否感染、通畅，有无支气管痉挛、呼吸道粘膜水肿、痰液等；患者面部及口腔有无感染、溃疡等。 向患者解释氧气雾化吸入

7、法的目的、方法，注意事项及配合要点。 患者取合卧位或坐位，配合雾化治疗；情绪稳定。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 氧气雾化吸入器、氧气装置一套、弯盘、5ml注射器、漱口水、纸巾等。 常用药物：抗生素、祛痰药、平喘药、糖皮质激素。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 1、检查 检查氧气雾化吸入器，遵医嘱将药液稀释至5ml，注入雾化器的药杯内 2、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 3、铺巾 将一次性治疗巾铺于患者颈部 4、连接 连接雾化器的接气口与氧气装置的橡皮管口 5、调节氧流量 氧气流量一般为61

8、0L/min 6、开始雾化 指导患者手持雾化器，将吸嘴放入口中紧闭嘴唇深吸气，用鼻呼气，如此反复，直至药液吸完为止。 7、结束雾化 先取出雾化器，再关闭氧气开关 1、协助患者擦净面部，清洁口腔，取舒适体位；整理床单位，清理用物。 3 2、询问患者操作后感受及需求 3、洗手，记录 雾化开始时间及持续时间，患者的反应及效果等。 1、正确使用供氧装置 注意用氧安全，室内避免火源；氧气湿化瓶内勿盛水，以免液体进入雾化器内使药液稀释影响疗效。 2、观察及协助排痰 注意观察患者痰液排出情况，如痰液仍未咳出，可予以拍背、吸痰等方法协助排痰。 3、雾化液现配现用 1、向患者及家属介绍氧气雾化吸入法的作用原理并

9、教会其正确的使用方法。 2、教给患者深呼吸的方法及深呼吸配合雾化的方法。 叩背排痰法 1、促使支气管内的痰液松动，向大气管引流并排出 2、促进心脏和肺部的血液循环，有利于支气管炎症的吸收 1、患者准备 评估患者 病情、治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。 呼吸道是否感染、通畅，有无支气管痉挛、呼吸道粘膜水肿、痰液等；患者面部及口腔有无感染、溃疡等。 向患者解释叩背排痰法的目的、方法，注意事项及配合要点。 患者取坐位或侧卧位，配合叩背排痰；情绪稳定。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 听诊器、痰杯、漱口水、纸巾、薄毛巾或其他保护物等。 4

10、、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、保护 用薄毛巾覆盖患者胸廓 3、手法 两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，用手腕力量 4、顺序 从下至上，从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部 5、时间 每个肺叶拍13min，每分钟120180次 6、指导 鼓励患者间歇深呼吸并用力咳嗽 7、观察 有无咯血、发绀、呼吸困难、疲劳、疼痛等 4 1、协助患者擦净面部，清洁口腔，取舒适体位；整理床单位，清理用物；标本送检。 2、询问患者操作后感受及需求。 3、复查患者生命体征、肺部情况。 4、洗

11、手，记录 痰量、性质、气味、颜色；叩背排痰的效果；患者皮肤情况等。 1、有咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及病理性骨折史者禁用叩背排痰。 2、宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击；覆盖物也不宜过厚，以免降低叩击效果。 3、叩击力度适中，以患者不感疼痛为宜。 4、叩击时避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣。 5、叩击宜在餐后2h至餐前30min完成。 6、如出现呼吸困难、紫绀等症状，应立即停止操作并采取相应措施。 1、向患者及家属介绍叩背排痰法的目的及注意事项。 2、教会家属叩背排痰法的技巧。 体位引流法 主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借

12、重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。 1、患者准备 评估患者 病情、治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。 呼吸道是否感染、通畅，有无支气管痉挛、呼吸道粘膜水肿、痰液等；患者面部及口腔有无感染、溃疡等。 向患者解释体位引流法的目的、方法，注意事项及配合要点。 患者取合适体位，配合体位引流；情绪稳定。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 靠背架、小饭桌、枕头、软垫、痰杯、漱口水、纸巾等。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、体位

13、病侧处于高处、引流支气管开口向下 3、指导 鼓励患者间歇深呼吸并用力咳嗽 4、时间 每次1530min，每天13次 5、观察 有无出汗、脉搏细速、头晕、疲劳、面色苍白、咯血、呼吸困难等症状 5 1、协助患者擦净面部，清洁口腔，取舒适体位；整理床单位，清理用物；标本送检。 2、询问患者操作后感受及需求。 3、复查患者生命体征、肺部情况。 4、洗手，记录 痰量、性质、气味、颜色；体位引流的效果等。 1、头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和患者状况不稳定者，不宜采用头低位进行体位引流。 2、引流应在饭前1h，饭后或鼻饲后13h进行，以免发生呕吐。 3、可在引流前进行雾化吸入，引流时鼓励患者适当咳

14、嗽，辅以胸壁叩击，促进痰液排出。 4、引流过程中注意观察患者，有无出汗、脉搏细速、头晕、疲劳、面色苍白、咯血、呼吸困难等症状，如有上述症状应立即停止操作并采取相应措施。 5、体位的选择要充分考虑患者的病情和耐受力。 1、向患者及家属介绍体位引流法的目的及注意事项。 2、教会患者正确配合体位引流 吸痰法 清除呼吸通道分泌物，保持呼吸通畅，保证有效通气 经鼻/口腔吸痰法 经气管插管/气管切开吸痰法 1、患者准备 评估患者 病情、治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。 呼吸道是否感染、通畅，有无支气管痉挛、呼吸道粘膜水肿、痰液等；患者面部及口腔有无感染、溃疡等。 向患者解释吸痰

15、的目的、方法，注意事项及配合要点。 患者舒适体位，情绪稳定。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 治疗盘内备：消毒碗1只、无菌生理盐水、弯盘、消毒纱布、无菌血管钳或镊子。 治疗盘外备：中心吸引器，一次性吸痰管，吸氧装置、面罩、无菌手套、试管。必要时备压舌板、张口器等 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 6 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、 调节 连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压 3、检查 检查患者口、鼻腔，取下活动义齿，调节氧流量56L/min 4、体位 患者头部转

16、向一侧，面向操作者 5、试吸 向消毒碗里倒入生理盐水；戴手套，右手保持无菌，取出吸痰管连接吸引管，冲洗润滑吸痰管 6、吸痰 左手反折吸痰导管末端，无菌的右手持吸痰管插入口咽部，然后放松将吸痰导管末端，将吸痰管轻轻左右旋转上提吸痰。先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物 7、抽吸 吸痰管退出时，用生理盐水抽吸 8、拆卸与消毒 拆卸吸痰管，脱手套包裹后放入污物桶；吸痰的玻璃接管插入呈有消毒液的试管中浸泡；关闭吸引器 9、观察 患者生命体征，有无缺氧；吸痰的效果；气道通畅，无缺氧时，调回吸氧流量 1、协助患者擦净面部，清洁口腔，取舒适体位；整理床单位，清理用物；标本送检。 2、询问患者操作后感受及需求。

17、 3、复查患者生命体征、肺部情况。 4、洗手，记录 痰量、性质、气味、颜色；吸痰的效果等。 1、按照无菌操作原则，每吸痰一次应更换吸痰管。 2、插管动作轻柔，敏捷，防止呼吸道粘膜损伤。 3、吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15s，以免造成缺氧。患者若发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。 4、如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 35min，患者耐受后再进行。 5、贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3. 6、如患者痰稠，可以配合叩背、蒸汽吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。 1、向患者及家属介绍吸痰法的目的及注意事项。 2、教会患者正确配合吸痰。 7 实验

18、四 三腔二囊管压迫止血术 用于抢救食管-胃底静脉曲张破裂出血的患者。 1、患者准备 评估患者 病情，治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。 检查患者鼻腔有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。 向患者解释插管的目的、方法，注意事项及配合要点。 指导患者练习吞咽及深呼吸动作；对躁动不安或不合作的患者，可肌注异丙嗪或地西泮；若戴眼镜或义齿，应取下妥善放置。 消除患者的紧张、恐惧心理；征得患者和家属的签字同意。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 治疗盘、治疗碗、三腔二囊管、石蜡油、镊子、血管钳、弹簧夹13

19、只、50ml注射器、纱布、胶布、棉签、治疗巾、弯盘、手电筒、血压计、听诊器、牵引架、滑轮、0.5kg重砂袋、牵引绳、手套、剪刀等 检查三腔二囊管性能 向胃气囊注气200300ml，压力维持5.36.7kPa，食管气囊注气150200ml，压力维持4.05.3kPa，用弹簧夹夹住管口后，检查胃管、食管囊管、胃囊管是否通畅，两气囊有无损坏、漏气或变形。 做好标记后，尽量抽瘪气囊；用石蜡油充分润滑三腔二囊管备用。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、体位 取半卧位或坐位，无法坐起者取右侧卧位或平卧位

20、并将头偏向一侧 3、铺巾 颌下铺治疗巾，置弯盘于口角边 4、插管 协助患者口服液状石蜡2030ml后，抽尽气囊内空气。将已润滑好的三腔二囊管由鼻腔慢慢插入，嘱患者做深呼吸。插入至1015cm时，嘱患者做吞咽动作，并顺势将三腔二囊管向前推进。达65cm处，并在胃管内抽得胃液时，提示三腔二囊管已达胃部 5、胃囊充气 用注射器向胃囊内注入空气约200300ml，压力维持5.36.7kPa，将开口端反折，用弹簧夹夹住，防止气体漏出 6、牵引 将牵引绳结扎在三腔二囊管尾端前1026cm处，并将三腔二囊管向外牵拉至感到有中等阻力，表示膨胀的胃气囊已压迫胃底贲门部。牵引绳另一端连接0.5kg重牵引物，经牵引

21、架作持续牵引。牵引角度呈45左右，牵引物离地面约高30cm。用宽胶布将三腔二囊管固定于患者面部 8 7、食管囊充气 若出血未能停止，则再向食管囊内注入空气，压力维持4.05.3kPa，以压迫食管静脉；将开口端反折，用弹簧夹夹住 8、抽吸 用注射器抽吸胃内容液、冲洗，并可注入止血药液 9、观察 操作过程中患者的反应，生命体征，抽吸胃内容物量、色、质 1、协助患者擦净面部，清洁口腔，取舒适体位；整理床单位，清理用物。 2、询问患者操作后感受及需求，并告知相关注意事项。 3、洗手，记录插管时间，操作过程中患者的反应，生命体征，抽吸胃内容物量、色、质。 1、出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道

22、观察24h。 2、拔管前嘱患者口服石蜡油2030ml，尽量抽瘪气囊，以缓慢、轻巧的动作拔管。 3、洗手，记录拔管时间，并继续观察有无再出血情况。 1、用前应该检查管和囊的质量。气囊不通畅或漏气、橡胶老化或气囊充盈后囊壁不均匀者不宜使用。 2、经常抽吸胃内容物，防止胃膨胀而引起呕吐及三腔二囊管脱出而再次出血。 3、注意口腔与鼻腔清洁，嘱患者不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎。每日2次向鼻腔滴入少量石蜡油，减少三腔二囊管对鼻粘膜的损伤。 4、留置三腔二囊管期间，应定时测气囊内压力，以防压力不足而不能有效止血，或压力过高而引起组织坏死。 5、留置三腔二囊管期间，食管气囊每1224h小时

23、应放气一次，同时将三腔二囊管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30min分钟后可再充气。 6、留置三腔二囊管期间，密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压、心律以及抽出液的颜色变化等。 7、三腔二囊管固定后，不可随意拉动，以免气囊从填塞部位滑入胃腔内或向上滑脱，引起再出血或挤压心脏引起早搏。更严重时，滑脱至咽喉部而引起窒息时，必须立即放气或解除牵引。 8、胃囊充气不足或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，阻塞于咽喉部而引起窒息时，必须立即放气。 9、三腔二囊管压迫，一般以35天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如

24、仍无出血，方可拔管。 1、向患者及家属介绍三腔二囊管压迫止血的目的及注意事项。 2、教会患者正确配合插管。 9 实验四 血糖监测 监测血糖水平，为临床诊断、治疗提供依据。 1、患者准备 评估患者 病情，治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。 向患者解释监测血糖的目的、方法，注意事项及配合要点。 天气寒冷时，嘱患者用温水洗手。 患者舒适体位，情绪稳定。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 血糖仪、血糖试纸、采血笔和采血针、75%乙醇、干棉球、记录单、笔等。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者

25、床号、姓名、住院号 2、消毒 用75%乙醇消毒指尖皮肤，待干燥 3、安装采血针 取出新采血针，插入笔身中固定器中，取下针头保护帽，盖上笔帽 4、调节 根据需要调节采血笔的扎针深度 5、安装采血笔 根据要求安装采血笔 6、开机 开启血糖仪，确定屏幕显示密码数字，与试纸筒上密码数字一致 7、安装试纸 屏幕窗数字消失后即可插入试纸，插入试纸后屏幕窗显示一滴血滴闪动 8、采血 采血笔头紧靠患者指尖的一侧皮肤，按下开关键，待血液自然流出 9、滴血 将一滴血滴入橘红色的试纸测试区，立即用无菌棉球按压进针处，嘱患者按压12min 10、显示结果 持续2040s，显示屏出现测试结果 ，记录结果后关机 11、丢

26、弃 取出采血针和血糖试纸丢弃 1、协助患者取舒适体位；整理床单位，清理用物。 2、询问患者需求。 3、洗手，记录血糖值。 1、在整个过程中应严格执行无菌操作原则。 2、核对试纸编号，应与血糖仪显示代码相同。 3、取血部位酒精消毒后，须等酒精挥发后再采血，以避免酒精与试纸条上的物质发生化学反应，导致血糖检测值不准确。不能用碘酊消毒。 4、采血量必须能够完全覆盖试纸的整个测试区。血量不足会导致检测失败或测值偏低；如10 血量太多溢出测试区，不但会污染仪器，还会引起检测结果误差；也不可反复滴入血液。 5、避免局部挤压取血，挤压可导致组织液渗出稀释血液，引起结果偏低。 1、向患者及家属介绍血糖监测的目

27、的及注意事项。 2、对需要长期监测血糖的患者，教会其血糖监测的方法。 实验六 胸腔穿刺术配合护理 1、抽取积液，协助病因诊断。 2、排气或排液，缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。 3、胸膜腔内注药治疗。 1、患者准备 评估患者 病情，治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。 向患者解释胸腔穿刺的目的、方法，注意事项及配合要点。 嘱咐患者排去大小便。 消除患者的紧张、恐惧心理；征得患者和家属的签字同意。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 无菌胸腔穿刺包、无菌手套、消毒的止血钳和换药碗、1%碘伏、2%利多卡因、量杯、无菌棉球、胶布等。 检查无菌胸

28、穿包、手套的有效期。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、体位 协助患者反坐于靠背椅上，双手平放椅背上；亦可仰卧于床上，举起上臂。抽气时，协助患者取半卧位 3、部位 胸腔积液的穿刺点在患侧肩胛线或腋后线第78肋间隙或腋前线第5肋间隙。气胸者取患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第45肋间隙进针 4、消毒 常规消毒穿刺部位 5、检查 护士打开无菌胸穿包外层，医生戴无菌手套后打开内层，检查穿刺针是否通畅、漏气，用物是否齐全等 6、局麻 护士协助医生铺上无菌洞巾和抽取麻药，医生做逐层浸润麻醉 11 7、穿

29、刺 医生左手示指和拇指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针在局麻处沿下位肋骨上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜腔 8、抽液 护士协助固定穿刺针，医生用注射器抽取胸腔积液或积气 9、标本 分别向数支无菌试管中留取少量胸水，做生化、常规、细胞学检查 10、观察 若患者出现头晕、心悸、冷汗、面色苍白、四肢发凉等“胸膜反应”，应立即停止抽吸，密切观察血压，防止休克 11、拔针 术毕拔出穿刺针，消毒穿刺点；无菌纱布覆盖，压迫穿刺部位片刻，胶布固定 1、协助患者取舒适体位；整理床单位，清理用物；标本送检。 2、询问患者操作后感受及需求。 3、嘱患者静卧，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。 4、监测患者穿刺后反应，观察患

30、者的脉搏和呼吸状况，注意血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位，如出现红、肿、热、痛，体温升高或液体溢出等及时通知医生。 5、洗手，记录 穿刺的时间，抽气抽液的量，胸水的颜色以及患者术中的状态。 1、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.30.5ml，或进行其他对症处理。 3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。 4、抽液后患

31、者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。 1、向患者及家属介绍胸腔穿刺的目的及注意事项。 2、指导患者正确配合胸腔穿刺，勿在穿刺时咳嗽，说话，深呼吸；感到不适立即告知术者。 实验七 腹腔穿刺术配合护理 1、抽取腹腔积液进行各种实验室检查，以寻找病因。 2、对大量腹水患者，可抽放腹水，以缓解胸闷、气短等症状。 3、腹腔内注射药物，以协助治疗疾病。 1、患者准备 评估患者 病情，治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。 向患者解释腹腔穿刺的目的、方法，注意事项及配合要点。 12 嘱咐患者排去大小便。 消除患者的紧张、恐惧心理；征得患者和家属的签字同意。 2、护士自身准

32、备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 无菌腹腔穿刺包、无菌手套、消毒的止血钳和换药碗、1%碘伏、2%利多卡因、引流袋、无菌棉球、胶布等。 检查无菌腹穿包、手套的有效期。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、体位 协助患者取平卧、半卧、稍左侧卧位 3、部位 常选在左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交点处；少量或包裹性腹水，须在B超定位下穿刺 4、消毒 常规消毒穿刺部位 5、检查 护士打开无菌腹穿包外层，医生戴无菌手套后打开内层，检查穿刺针是否通畅、漏气，用物是否齐全等 6、局麻 护

33、士协助医生铺上无菌洞巾和抽取麻药，医生做逐层浸润麻醉 7、穿刺 医生左手固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针经局麻处逐步刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时，表明已进入腹腔 8、抽液或引流 护士协助固定穿刺针，医生用注射器抽取腹水 9、标本 分别向数支无菌试管中留取少量腹水，做生化、常规、细胞学检查 10、观察 若患者出现头晕、心悸、冷汗、面色苍白、四肢发凉等“腹膜反应”，应立即停止抽吸，密切观察血压，防止休克 11、拔针 术毕拔出穿刺针，消毒穿刺点；无菌纱布覆盖，压迫穿刺部位片刻，胶布固定；并用多头绷带将腹部包扎 1、协助患者取舒适体位；整理床单位，清理用物；标本送检。 2、询问患者操作后感受及需求。

34、 3、嘱患者静卧，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。 4、测量腹围，观察腹水消长情况。 5、观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张的腹膜感染征象。 6、洗手，记录 穿刺的时间，抽出腹水的量，颜色以及患者术中的状态。 1、术前嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀胱。 2、放液时要密切观察患者面色、脉搏、呼吸和血压等，如发生晕厥、休克应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗。 3、诊断性腹腔穿刺者，用注射器抽吸腹腔液 50100m1即可；放液为目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超过3000ml。 13 4、大量放腹水者需束腹带，观察血压脉率变化，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降

35、或休克。 1、向患者及家属介绍腹腔穿刺的目的及注意事项。 2、指导患者正确配合腹腔穿刺，感到不适应立即告知术者。 实验八 骨髓穿刺术配合护理 1、协助诊断各种血液系统疾病。 2、某些传染病需行骨髓细菌培养者或某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者。 3、恶性肿瘤疑是骨髓转移者。 1、患者准备 评估患者 病情，治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。 向患者解释骨髓穿刺的目的、方法，注意事项及配合要点。 嘱咐患者排去大小便。 消除患者的紧张、恐惧心理；征得患者和家属的签字同意。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 无菌骨髓穿刺包、无菌手套、1%碘伏、

36、2%利多卡因、玻片、培养基、酒精灯、火柴、无菌棉球、胶布等。 检查无菌骨穿包、手套的有效期。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、部位与体位 由穿刺部位决定：髂前上棘穿刺点、胸骨穿刺点，髂后上棘，腰椎棘突穿刺点 3、消毒 常规消毒穿刺部位 4、检查 护士打开无菌骨穿包外层，医生戴无菌手套后打开内层，检查穿刺针是否通畅、紧密，用物是否齐全等 5、局麻 护士协助医生铺上无菌洞巾和抽取麻药，医生做逐层浸润麻醉 6、穿刺 医生将骨髓穿刺针固定器固定在一定长度，右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后则

37、将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质 14 7、抽吸 穿刺针进入骨髓腔后针芯，接上干燥的10m或20ml注射器，适当用力抽吸骨髓液0.10.2ml滴于载玻片上，迅速涂片送检。如要做培养，需再抽取12ml 8、观察 患者的呼吸、脉搏、神志及面色等的变化，询问有无不适感 9、拔针 抽吸完毕重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针，按压12min后，胶布固定 1、协助患者取舒适体位；整理床单位，清理用物；标本送检。 2、询问患者操作后感受及需求。 3、嘱患者静卧，4872h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。 4、向患者说明术后穿刺处疼痛时暂时的，不会对身体有影响。 5、观察穿刺部位有无出血，如有渗血，应

38、立即更换无菌纱布，并压迫伤口直至无渗血为止。 6、洗手，记录 穿刺的时间，抽出骨髓液的量，颜色以及患者术中的状态。 1、骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病患者禁止骨髓穿刺检查。 2、骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。 4、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 5、同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

39、 6、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。 1、向患者及家属介绍骨髓穿刺的目的及注意事项。 2、指导患者正确配合骨髓穿刺，感到不适应立即告知术者。 实验九 腰椎穿刺术配合护理 1、诊断性穿刺 测定脑脊液压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。 进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。 可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影。 2、治疗性穿刺 引流血性脑脊液、炎性分泌物等。 向蛛网膜下腔注入各种药物。 依病情注入液体或放出脑脊液以调整颅内压平衡，改善临床症状。 15 1、患者准备 评估患者 病情，治疗情况。 意识状态，对治疗计划的了解，心理状

40、态及合作程度。 向患者解释腰椎穿刺的目的、方法，注意事项及配合要点。 嘱咐患者排去大小便，在床上静卧1530min。 消除患者的紧张、恐惧心理；征得患者和家属的签字同意。 2、护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 3、用物准备 无菌腰椎穿刺包、无菌手套、1%碘伏、2%利多卡因、压力表包、无菌棉球、胶布、50ml注射器、酒精灯、火柴、准备好鞘注药物等。 检查无菌腰穿包、手套的有效期。 4、环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。 关闭门窗、必要时放置屏风。 1、核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号 2、体位 去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈，以增加椎间隙

41、宽度 3、部位 34腰椎棘突间隙或第45腰椎棘突间隙 4、消毒 常规消毒穿刺部位 5、检查 护士打开无菌腰穿包外层，医生戴无菌手套后打开内层，检查穿刺针是否通畅、紧密，用物是否齐全等 6、局麻 护士协助医生铺上无菌洞巾和抽取麻药，医生做逐层浸润麻醉 7、穿刺 医生左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针沿腰椎间隙垂直进针，推进45cm深度或感阻力突然降低时，提示针尖已进入蛛网膜下腔。可慢慢拔出针芯，让脑脊液自动滴出 8、测压 医生接上测压管测压，护士协助患者放松身体，缓慢伸直头及下肢，脑脊液在玻璃管内随呼吸轻微波动，此时的读值即为患者脑脊液压力的数值 9、留取标本 协助医生用无菌试管收集25ml脑

42、脊液标本送检；若需作细菌培养，试管口及棉塞应用酒精灯火焰灭菌 10、观察 患者的呼吸、脉搏、神志及面色等的变化，询问有无不适感 11、拔针 重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针，按压12min后，胶布固定 1、协助患者去枕平卧46h，24h内不宜下床活动；告知卧床期间不可抬高头部，可适当转动身体；整理床单位，清理用物；标本送检。 2、询问患者操作后感受及需求。 3、嘱患者静卧，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。 4、指导患者多进饮料、多饮水；并遵医嘱静滴生理盐水。 5、观察患者有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症；穿刺部位有无渗液、渗血等。 16 安置患者，整理用物；洗手，记录（尤其是阳性体6、洗手，记录 穿刺的时间，脑脊液的压力、颜色、性状以及患者术中的状态。 1、严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。 2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予等量置换性药液注入。 1、向患者及家属介绍腰椎穿刺的目的及注意事项。 2、指导患者正确配合腰椎穿刺，感到不适应立即告知术者。 17