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1、肝癌并上消化道出血的护理,主要内容,一、原因（了解）二、临床表现（熟悉）三、治疗与护理（掌握）,上消化道出血是发生率最高的肝癌并发症，约占肝癌死亡原因的15.1，病人常因出血性体克或诱发肝性脑病而死亡,一、原因,1、凝血功能障碍,晚期肝癌患者，因癌细胞的广泛浸润和所合并的肝硬化等肝癌症状，导致凝血因子合成减少，凝血功能障碍，加之胃肠道淤血，可有少量的渗血或广泛的出血，难以自行止血，引起黑便、呕血，或失血性休克，且止血治疗疗效欠佳。,2、肝癌手术切除、肝静脉结扎、肝动脉插管栓塞化疗等肝癌治疗手段，可导致门静脉血流不畅，使门静脉压力增高，致食管胃底静脉曲张破裂等肝癌症状,3、门静脉高压性胃部膜病变
2、,肝癌患者常因合并有肝硬化或门静脉癌栓等肝癌症状，导致门静脉高压，胃肠道静脉血不能顺利地经门静脉入肝，造成胃肠道淤血。,4、肝癌合并胃十二指肠转移：转移性肿瘤表面破溃坏死，血管破裂，导致出血。,二、临床表现,1、呕血、黑便或大便潜血阳性；2、失血性四面循环改变；3、发热；4、氮质血症；,1、呕血、黑便或大便潜血阳性,1）出血量较小可见不到呕血或黑便，表现大便潜血阳性。2）出血量不是很大时往往只有黑便，并无呕血，或呕血多呈棕色，呈咖啡渣样。3）出血量较大时，可先见呕血，或有或无黑便，为鲜红色或紫红色。,临床表现,2、失血性四面循环改变,失血较快、出血量较大时，由于循环血容量的急剧改变，导致心排血
3、里明显降低 出血且急剧或量较大时，,头昏、心悸、川汗、恶心、呕吐、口渴，甚至昏迷、脉搏细数、血压下降 收缩压可降低至10kPa以下，呈休克状态，但在出血性休克早期，血压可以正常。甚至一时波动高于正常，但脉压差较小且很快下降。,临床表现,3、发热,多数病人在休克控制后山现发热，多在38.5以上。可能由于血容量的减少，四面循环改变，导致体温调剂中枢障碍，加之贫血、失水所致。,临床表现,4、氮质血症,由于消化道大量血液成分被摧毁吸取，加之血容量减少，肾小球率过率下降，血液中的蛋白代谢产物不能及时得到排泄.是氮质血症产生的基本原因。在消化道出血数小时后即可出现血中尿素氮升高，24-48小时达到高峰，大
4、多不超过6.7mmol/L，如出血停滞、尿量增加，3-4日降至正常。,临床表现,三、治疗与护理,已确诊为肝癌，尤其是合并肝硬化的患者，出现呕血、黑便、鲜血使或出血性虚脱的表现者，即可诊断为并发上消化道出血。血常规、大便潜血、胃镜等检查均有助于疾病的诊断。,内科治疗,紧急止血,手术治疗,治 疗 方 法,(一）内科治疗,一般护理,1、吸氧2、卧床休息3、进温凉流质饮食，出血量大者应禁食4、对体温、血压、脉搏、呼吸、心率、大便颜色、大便量及呕血情况等进行严密监护，对于呕血病人应去枕平卧，头偏向一侧，防止血液吸入气管发生窒息,急救护理,1 迅速建立静脉通道，最好使用留置针，三通管开放两路输液，快速扩容
5、，遵照医嘱应用止血药，立即配血。2 保持呼吸道通畅；呕血时平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻腔内血块及食物残渣，必要时用吸引器吸出，防止窒息。3 给予氧气吸入，保暖，暂禁饮食。,急救护理,4 严密观察患者症状体征及病情变化，准确判断出血量及严重程度，记录每小时尿量，观察呕血、便血、皮肤、口唇、指甲、肢端色泽及温度。若患者收缩压低于80 mmHg，脉搏大于100/min，面色苍白，四肢厥冷，口渴烦躁、心悸、少尿，说明患者因继续出血而导致循环衰竭、休克，要立即扩容纠正休克，也可采取改变体位试验法判断出血量，患者平卧改为半卧位时出现头昏，出汗，脉搏增快，甚至晕厥，提示仍有活动性出血，且出血量大。5 心理
6、护理,(二）紧急止血,(1)三腔两囊管压迫止血：,已明确的食管胃底静脉曲张破裂出血，一般治疗不易收效，又不能立即手术时的紧急止血措施。适用于神志清楚，配合良好的患者。,有效率为50%-80%但放气后再出血率高达50%。,(2)口服去甲肾上腺素液：,常用剂量为8-10mg加人生理盐水中，配制成100ml的溶液，最好4口冰至服，每隔 1-2小时一次，出血控制后可改为每4-6小时一次,(3)凝血酶口服：,500-2000U，每4-6h一次。,(三)手术治疗适应证,(1)非手术治疗无效，患者肝功能及全身情况尚可耐受手术者,(2)患者无黄疽、腹水，肿瘤已先期切除或肿瘤较小、肝功能代偿者,(3)肝癌切除术
7、前已有明显食管胃底静脉曲张的患者，预计在切除肝癌同时可耐受食管胃底静脉曲张治疗手术，即使不能切除，亦可行肝动脉插管化疗、肝动脉栓塞治疗或肿瘤部分注射无水酒精硬化或微波治疗等。,饮食护理,严格要求病人卧床休息食管胃底曲张静脉硬化术或结扎术后的病人，应严格禁食1周，卧床休息2周禁食水，对肝硬化食管胃底静脉曲张出血的病人尤为重要。,出血停止后恢复期病人的饮食，应由流质逐步过渡到半流质、软食。应避免食粗糙、过硬、食物，以防止损伤曲张的血管引起出血。,腹水病人的饮食应富于营养，易于消化吸收，少量多餐。限制水、钠摄入量，每日进水量应控制在1000毫升左右，钠盐应控制在3克以下。尿量多者可稍增加水、钠摄入。同时，还应多食含钾高的食物，如柑橘、海带、木耳、香蕉、苹果等。,尽量不吃生硬、油炸、粗纤维饮食，禁饮酒，避免骨头、鱼刺、菜梗等较硬、带渣的、刺激性食物吞入，以防食管静脉破裂。,食道静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。,心理护理,患者呕血，黑便时情绪都很紧张，护士应陪护在床旁，安慰患者，并给患者说明安静会使病情平稳的道理。,及时清除一切血迹，以免恶性刺激，并告诉家属不远离患者，允许家属陪伴，使患者有安全感。,谢谢!,
