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1、内镜室质控表内镜室院感质控检查评分标准 日期 科室 检查要点 一、科室医院感染管理工作情况 建立医院感染管理质控组织，职责明确 院感知识培训学习，出勤率达到90%，合格率大于80%，重视对新进科人员的岗前培训 科室院感管理小组工作开展情况 二、内镜室建筑布局及工作流程符合环境卫生学和院感控制要求 分值 20 7 检查方法 现场考核职责知晓情况 6 现场考核培训知识掌握情况 工作有计划安排，每周质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录 现场查看：区域布局是否合理，有无通风设施 现场查看：是否合理分开 现场检查：规章制度和预防控制措施的制定 现场查看：培训人员培训资质 现场抽考：抽考1名医务
2、人员制度掌握情况 现场查看：医务人员内镜清洗操作是否符合要求 现场查看：防护用品的配备及使用情况 现场观察：抽考1人职业防护知晓情况，操作人员防护用品使用情况 现场查看：有内镜使用及清洗消毒质量监测检查记录 现场查看：消毒液使用、质量监测记录 现场查看：监测记录和分析评价，整改措施体现持续性改进 现场查看：手卫生、无菌操作执行情况 现场检查分类及转移记录内容填写 现场查看 7 15 布局流程合理，设立单独的清洗消毒室，室内通风良好，有排气装置 10 不同部位的内镜洗、消设施分开 三、认真执行内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施 有内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施 从事内镜诊疗和
3、内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，有岗位培训证 严格遵守内镜室有关规章制度， 内镜的清洗消毒符合操作规范的要求 科室防护用品配备齐全，医务人员防护用品使用规范 医务人员掌握职业防护知识和标准预防，清洗消毒操作人员防护到位 做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容齐全真实 每日终末消毒，特殊感染病人应采取相应的消毒隔离措施 有完善的消毒剂的使用量及监测记录 有定期分析评价和持续性改进措施 严格遵循无菌操作规范，落实手卫生规范，操作前后应当严格洗手/手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并手卫生 四、医疗废物分类处置 医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整 特殊感染患者或传染病人污染物品的处理 5 57 7 7 7 5 7 6 6 6 6 8 4 4 存在问题： 科室自查及院感办检查整改措施和意见： 复查整改时间及效果： 复查整改时间及效果： 复查整改时间及效果：
