农村安全饮水质量评定表.docx

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1、农村安全饮水质量评定表安全饮水工程 分部工程施工质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 分部工程量 项单元工程类别 次 1 2 3 合 计 重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程 工程量 单元工程个数 施工单位 施工日期 评定日期 合格个数 复核意见： 分部工程质量等级： 监理工程师： 年 月 日 总监或总监代表： 年 月 日 其中优良个 数 审查意见： 分部工程质量等级： 现场代表 年 月 日 技术负责人： 备 注 施工单位自评意见 本分部工程的单元工程质量全部合格，优良率为 ，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 ，优良率为 % 。原材料质量 ，中间产品质量 ,金属结构及水处理设备制造质量 ，机

2、电产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况:无 分部工程质量等级： 评定人： 项目技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 核定意见： 质量监督核定等级： 核定人： 项目站负责人： 机构核定 年 月 日 年 月 日 安全饮水工程 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项 次 管道安装单元工程质量评定表 工 序 名 称 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 工序质量等级 1 管道沟开挖 2 PVC(PE)管道安装 3 管道试验评定表 土方回填 4 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量全部合格，工序质量优良率为 施工 单位 年 月 日 安全饮水工程

3、建设 (监理) 单位 年 月 日 管道沟开挖工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 1 检 查 项 目 地基清理和处理 质 量 标 准 符合设计和规范要求 符合规范要求 设计值 允许偏差 (cm) 20 20 30 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检 验 记 录 2 边坡处理 项次 1 2 3 检 测 项 目 管沟开挖断面 管沟底高程 管道轴线位置 实 测 值 合格数 (点) 合格率 (%) 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实

4、测点合格率 % 施工 单位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 PVC(PE)管道安装工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检 验 记 录 1 管材管件原材料质量 管材、管件规格尺寸及压力强度 接口质量 检 测 项 目 管材与管沟中线偏差 管道长度 全部是招标厂家产品，无招标厂家以外产品，合格证等证件齐全 符合设计要求 接口牢固，无漏水现象 设计值 允许偏差 (cm) 10 50 2 3 项次 1 2 实 测 值 检测结果 共检测 点，其中合格

5、 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %，打压试验结果 施 工 单 位 建设(监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 年 月 日 管道试验评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 项次 试验项目 试验性质 1.0MPa以上的管件及阀门 1.0MPa以上的管件及阀门 系统管路 试验压力试压时要求标 间 准 1.5P并 大于0.4 10 试验记录 单元工程量 施工单位 检验日期 年 月 日 结论 1 强度 无渗漏 2 严密性 1.25P 30 无渗漏 3 严密性 1.0P 10 无渗漏 注：P额定工作压力，Mpa P=

6、6.0Mpa 检验结果 共检验 项，合格 项，其中优良 项，优良率 % 评 定 意 见 质量等级 一般检查项目 项，全部合格，其中优良 项。管道系统试验符合要求 测量人 年 月 日 施工 单位 年 月 日 建设 单位 年 月 日 安全饮水工程 土方回填工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 基本项目 质量标准 回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检验记录 土料铺料 2 土料压实度 回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟表面无隆起 项次 1 允许偏差 项 目 回填砂垫层厚度 设计值 允许偏差 5 实测值 合

7、格数 (点) 合格率 (%) 2 管道埋置深度 20 评 定 意 见 基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 施 工 单 位 安全饮水工程 工序质量等级 建设 (监理) 单位 年 月 日 年 月 日 入户自来水单元工程质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项 次 1 工 序 名 称 基础开挖 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 工序质量等级 2 浆砌保温筒砖墙及水盆支座 3 站杆制作安装 4 水盆制作安装 5 土方回填 6 管道试验评定表 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量全部合格，工序质量优良率为 施工 单位 年 月

8、 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 基础开挖工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 检 查 项 目 保温筒及水盆支座 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检 验 记 录 1 地基清理和处理 符合设计和规范要求 2 项次 边坡处理 检 测 项 目 符合规范要求 设计值 允许偏差 (cm) +20 -10 +30 -20 实 测 值 合格数 合格率 (点) (%) 基5米以内 坑1 长 尺510米 寸 5米以内 宽 510米 2 底部标高 +20 -10 +30 -20 +20 0 检测结果 共检测 点，其

9、中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施 工 单 位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 水盆安装工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检 验 记 录 上下两面平行，表面平整，无缺形状尺寸 损，无裂纹，长、宽、高及壁厚符合要求 1 水盆 材料质地 坚硬、新鲜、无剥落层 排水管 齐全，放水试验无渗漏 水泥、砂 符合国家标准 2 砂浆 砂浆标号、配合比

10、铺浆 3 砌筑 砌缝灌浆 饱满密实，无架空 符合设计要求 均匀，无裸露砌块 评 定 意 见 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。 施 工 单 位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 浆砌砖墙工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项 次 检 查 项 目 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 质 量 标 准 符合设计要求 符合设计要求 检 验 结 果 项目名称 1 砖强度等级 2 砂浆强度等级 3 水平灰缝砂浆饱满度 80 4 斜槎留置与接槎处理 符合要求 5 组砌方法 1 轴线位移 检测项

11、4 表面平整度 目 5 垂直度 2 水平灰缝厚度10mm 3 墙面标高 符合要求 10mm 812mm 15mm 5mm 10mm 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 评 定 意 见 工序质量等级 检查项目达到质量标准，检测项目合格率 建设 (监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 年 月 日 施工 单位 站杆制作安装工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项 次 项目名称 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检 验 结 果 检 镀锌管材及水嘴、弯符合设计质量要查 1 头等配件质量 求，有合格证 项 目 2 管材型号

12、按设计要求 3 接口质量 压力强度达到要求，放水无渗漏 检1 测项目 2 站杆外观尺寸 2cm 管道埋置深度 5 cm 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 评 定 意 见 工序质量等级 检查项目达到质量标准，检测项目合格率 施工 单位 建设 (监理) 单位 年 月 日 年 月 日 安全饮水工程 土方回填工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 基本项目 质量标准 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检验记录 1 土料铺料 回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中 2 土料压实度 回填土料夯实均匀，无空洞、石块，管道沟表面无隆起 设计值 允许偏差 5

13、项次 允许偏差 项 目 实测值 合格数 合格率 (点) (%) 1 回填砂厚度 评 定 意 见 工序质量等级 基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 施 工 单 位 建设 (监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 年 月 日 管道试验评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 检验日期 年 月 日 项次 试验项目 1.0MPa以上的管件及阀门 1.0MPa以上的管件及阀门 系统管路 质量标准 试验性质 试验压力试压时要求 间 标准 1.5P并 10 大于0.4 无渗 漏 试验记录 结论 1 强度 2 严密性 1.25P 30 无渗 漏 无渗

14、漏 3 严密性 1.0P 10 注：P额定工作压力，Mpa P=6.0Mpa 检验结果 共检验 项，合格 项，其中优良 项，优良率 % 质量等级 评 定 意 见 一般检查项目 项，全部合格，其中优良 项。管道系统试验符合要求 测量人 年 月 日 施工 单位 年 月 日 安全饮水工程 建设 单位 年 月 日 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 水表池单元工程质量评定表 单元工程量 施工单位 单元工程名称、部位 项 次 工 序 名 称 评定日期 年 月 日 工序质量等级 1 基础开挖 2 浆砌井壁 3 管网管件安装 4 管道试验评定表 5 土方回填 评 定 意 见 单元工程质量等级 工

15、序质量全部合格，工序质量优良率为 施工 单位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 基础开挖工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 1 检 查 项 目 地基清理和处理 质 量 标 准 符合设计和规范要求 施工单位 评定日期 年 月 日 检 验 记 录 2 边坡处理 项次 检 测 项 目 5米以内 基510米 础尺寸 1015米 15米以上 2 底部标高 符合规范要求 设计值 允许偏差 (cm) +20 -10 +30 -20 +20 -10 +30 -20 +20 0 实 测 值 合格数 (点) 合格率 (%)

16、 1 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施工 单位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 浆砌井壁工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项 次 项目名称 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检 验 结 果 1 砌体材料 检 2 墙体砌筑 查 项 3 表面缝宽 目 4 预埋金属构件 砖、水泥、砂符合国家标准；砂浆标号、配合 比符合设计要求 灰浆饱满，排紧填严，无架空，不得有通缝、 对

17、缝、空洞 无宽度在1.2cm以上、长度在0.5m以上的连 续缝 符合设计要求 允许偏差为设计厚度的10 2m靠尺检测凹凸不超过2cm 评 定 意 见 检1 井壁厚度 测项目 2 井面平整度 工序质量等级 主要检查项目符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目合格率 施 工 单 位 年 月 日 建设 (监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 管网管件安装工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 全部是招标厂家产品，无招标厂家以外产品，合格 证等证件齐全 符合设计要求 符合设计要求 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日

18、检 验 记 录 1 管材管件原材料 2 3 管材管件的直径、压力强度 安装位置 管件管材结合处接口质量 检 测 项 目 水表计量精准度 管件安装平整度 4 项次 1 2 美观，无渗漏 允 许 偏 差 公称流量误差限为2 不大于设计的15% 检 验 记 录 工序质量等级 评 定 意 见 检查项目全部符合质量标准，检测项目实测点合格率为 % 施 工 单 位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 土方回填工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 基本项目 质量标准 回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月

19、日 检验记录 土料铺料 2 土料压实度 回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块 设计值 允许偏差 项次 允许偏差 项 目 实测值 合格数 合格率 (点) (%) 1 回填厚度 -5，0 评 定 意 见 工序质量等级 基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 施 工 单 位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 管道试验评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 项次 试验项目 试验压力试压时要求试验性质 间 标准 强度 1.5P并 10 大于0.4 试验记录 结论 单元工程量 施工单位 检验日期 年 月 日 1 1.0MPa以上的管件及

20、阀门 1.0MPa以上的管件及阀门 系统管路 无渗 漏 无渗 漏 无渗 漏 2 严密性 1.25P 30 3 严密性 1.0P 10 注：P额定工作压力，Mpa P=6.0Mpa 检验结果 共检验 项，合格 项，其中优良 项，优良率 % 质量等级 评 定 意 见 一般检查项目 项，全部合格，其中优良 项。管道系统试验符合要求 测量人 年 月 日 施工 单位 年 月 日 建设 单位 年 月 日 安全饮水工程 单 位 工 程 名 称 阀门井单元工程质量评定表 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日 项 次 工 序 名 称 工序质量等级 1 2 3 基

21、础开挖 浆砌井壁 管网管件安装 管道试验评定表 4 5 土方回填 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量全部合格，工序质量优良率为 施工 单位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 基础开挖工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 1 检 查 项 目 地基清理和处理 质 量 标 准 符合设计和规范要求 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检 验 记 录 2 边坡处理 项次 1 检 测 项 目 基础5米以内 符合规范要求 设计值 允许偏差 (cm) +20 -10 实 测 值 合格数 (点) 合格率 (%) 尺寸

22、510米 1015米 15米以上 2 底部标高 +30 -20 +20 -10 +30 -20 +20 0 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施工 单位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 浆砌井壁工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项 次 项目名称 质 量 标 准 砖、水泥、砂符合国家标准；砂浆标号、配合 比符合设计要求 灰浆饱满，排紧填严，无架空，不得有通缝、 对缝、空洞 单元工程量 施工单位 评

23、定日期 年 月 日 检 验 结 果 检 1 砌体材料 查 项 2 墙体砌筑 目 3 表面缝宽 无宽度在1.2cm以上、长度在0.5m以上的连 续缝 符合设计要求 允许偏差为设计厚度的10 2m靠尺检测凹凸不超过2cm 评 定 意 见 4 预埋金属构件 检1 井壁厚度 测项目 2 井面平整度 工序质量等级 主要检查项目符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目合格率 施 工 单 位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 管网管件安装工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 全部是招标厂家产品，无招标厂家

24、以外产品，合格 证等证件齐全 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检 验 记 录 1 管材管件原材料 2 3 管材管件的直径、压力强度 安装位置 管件管材结合处接口质量 检 测 项 目 水表计量精准度 管件安装平整度 符合设计要求 符合设计要求 4 项次 1 2 美观，无渗漏 允 许 偏 差 公称流量误差限为2 不大于设计的15% 检 验 记 录 工序质量等级 评 定 意 见 检查项目全部符合质量标准，检测项目实测点合格率为 % 施 工 单 位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 土方回填工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 基本

25、项目 质量标准 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 检验记录 1 土料铺料 回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中 2 土料压实度 回填土料夯实均匀，无空洞、石块 设计值 允许偏差 项次 允许偏差 项 目 实测值 合格数 合格率 (点) (%) 1 回填厚度 -5，0 评 定 意 见 工序质量等级 基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 施 工 单 位 年 月 日 安全饮水工程 建设 (监理) 单位 年 月 日 管道试验评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 检验日期 费县元泰建设有限公司 年 月 日 质量标准 项次 试验项目 试验性质 1.0MPa以上的管件及阀门 1.0MPa以上的管件及阀门 系统管路 试验压力试压时要求 间 标准 1.5P并 10 大于0.4 无渗 漏 无渗 漏 无渗 漏 试验记录 结论 1 强度 2 严密性 1.25P 30 3 严密性 1.0P 10 注：P额定工作压力，Mpa P=6.0Mpa 检验结果 共检验 项，合格 项，其中优良 项，优良率 % 质量等级 评 定 意 见 一般检查项目 项，全部合格，其中优良 项。管道系统试验符合要求 测量人 年 月 日 施工 单位 年 月 日 建设 单位 年 月 日