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1、腔镜下甲状腺手术,1,查房目的,指导实施准确有效的健康教育,2,甲状腺疾病相关知识,3,甲状腺的解剖,甲状腺由两个侧叶及连接两个侧叶的峡部组成，位于甲状软骨的下方，气管和食管的两旁和前方，成人甲状腺的重量约30克。由于甲状腺的外科被膜将甲状腺固定在气管和甲状软骨上，形成甲状腺悬韧带和甲状腺侧韧带，所以甲状腺可以随吞咽上下移动。,4,甲状腺的解剖,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶,5,甲状腺的血供,甲状腺的动脉：甲状腺上动脉发自颈外动脉。甲状腺下动脉发自锁骨下动脉。甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉。甲状腺下静脉汇入无名静脉。,6,甲状腺神经,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支
2、）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。,7,甲状腺神经,喉返神经来自迷走神经，支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。,8,甲状腺周围淋巴结,9,甲状腺的生理功能,10,甲状腺素的主要作用,增加全身组织细胞用氧效能及热量产生,促进人体的生长发育及组织分化,促进蛋白质、碳水化合物和脂肪分解,11,甲状旁腺,紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐,12,甲状腺常
3、见疾病,甲状腺机能亢进甲状腺机能减退甲状腺炎结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌,13,什么是结节性甲状腺肿？结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，实际上是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。发病率很高，发病年龄一般大于30 岁。女性多于男性。甲状腺肿大程度不一，多不对称。,结节性甲状腺肿,14,病因,甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。,15,辅助检查,1、实验室检查：除血生化和尿常规检查外，测定甲状腺功能和血清降钙素有助于结节性甲状腺肿的诊断。2、B超检
4、查：临床上检查甲状腺B超可以明确甲状腺结节为实质性或囊肿性，诊断率达95%。3、X线检查：颈部摄片可了解有无气管受压或移位4、放射性核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。5、甲状腺穿刺组织病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。,16,临床表现,颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状
5、，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；,17,治疗,手术切除内分泌治疗放射性核素治疗,18,腔镜甲状腺手术的发展,19,如何做好围手术期护理？,20,姓名：性别：年龄：55岁入院时间：2015-05-10 09:55入院诊断：甲状腺肿块性质待查主诉：发现右颈部肿块半年余四测：体温:36.5 脉搏:91次/分 呼吸:20次/分 血压:134/100MMHG,病例介绍,21,病例介绍,现病史：患者半年前无明显诱因发现右颈部肿块，无明显压痛，无咳嗽、咳痰，无涕血，右颈部可扪及一约2*2CM大小肿块，质硬，当时未予重视。此后上述肿块稍有增大，故来我院门诊就诊，门诊拟“甲状腺肿块：结节性甲状腺肿”收住入我科。患者
6、自此次发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便如常，体力无明显下降，体重未见明显下降。既往史：（1）2014年于我院行“声带息肉摘除术”（2）高血压4年余（3）1998年车祸致颜面部外伤,22,病例介绍,个人史：有吸烟史30年，40支/日；饮酒史30年，400ML/天；无毒物及疫水区接触史。婚姻史：已婚，结婚年龄23岁；配偶健康状况良好；育有0子1女，子女健康状况良好。专科情况：右侧甲状腺腺叶內可扪及约2*2CM大小肿块，质稍硬，无压痛，表面光滑，随吞咽上下移动，气管居中,23,病例介绍,1.血常规、肝肾功能、血糖、电解质及凝血功能及大、小便常规无明显异常2.乙肝、丙肝、HIV抗体、梅毒初筛试
7、验均为阴性3.胸片:正常4.电子喉镜显示：鼻咽部未见明显异常，慢性咽喉炎。5.甲状腺功能正常,24,病例介绍,甲状腺彩超：（1）甲状腺右侧多发结节，结节性甲状腺肿可能（2）双侧颈部淋巴结颈部血管彩超：（1）双侧颈动脉、椎动脉粥样硬化（2）双侧颈总动脉分叉处斑块形成（3）双侧颈静脉未见明显异常颈部CT:右侧甲状腺肿大,25,心电图：窦性心律，下壁Q波异常，电轴左偏心脏彩超：（1）左室扩大，左室肥大；（2）左室舒张功能减低（3）主动脉瓣老年性钙化+主动 脉瓣返流（轻）（4）心包少量积液,病例介绍,26,病例介绍,于05-11 请心内科会诊，查心肌酶、肌钙蛋白无明显异常，心内科医生示可行手术,27,
8、病例介绍,患者入院至术前（05-10至05-12）遵医嘱予监测血压QD，患者自服非洛地平缓释片5MG*QD，血压控制在110-136/70-100MMHG之间。积极完善术前相关检查,28,病例介绍,患者于05-12在全麻下行腔镜下甲状腺腺叶切除术患者13:45入手术室，21:30安返病房,29,病例介绍,患者于2015-05-12在全麻下行甲状腺腺叶切除术，手术顺利，术中冰冻切片示右甲状腺腺瘤性结节性甲状腺肿，部分腺上皮乳头状增生。术区放置负压引流管一根于腋下；术中留置导尿管。21:30患者麻醉清醒由PACU返回病房，体温：36.0，脉搏：66次/分，呼吸：21次/分，血压156/107MMH
9、G;将血压报告医生；术后予一级护理，遵医嘱予心电监护，输氧2升/分，嘱禁食6小时后进食流质饮食，协助取去枕平卧位6小时后取半卧位；遵医嘱予护胃、消炎、止血、营养神经、补液等对症支持治疗；22:30患者血压148/96MMHG；23:30患者血压136/86MMHG；患者生命体征平稳后予停心电监护及输氧。,30,病例介绍,05-13（术后第一天）生命体征平稳，患者诉切口周围疼痛，能耐受；无声嘶、发声困难，无饮水呛咳、手足抽搐等不适。间接喉镜下双声带运动好，闭合可，右肩部活动好，颈部压痛明显，局部肿胀，皮肤充血，右腋下创腔引流管引流通畅，引流出淡红色血性液约55ML，敷料干燥。于09:00遵医嘱予
10、拔除导尿管，09:12改二级护理。,31,病例介绍,05-14（术后第二天）患者诉颈部疼痛明显，右手活动后疼痛加重，无声嘶。颈部皮肤红肿，压痛明显；予换药，右腋下创腔引流管引流管通畅，引流出淡红色液体约25ml。于09:17遵医嘱嘱患者软食。05-15（术后第三天）患者诉颈部稍不适，精神，食欲好转。颈部皮肤红肿稍好转，范围缩小，压痛明显。敷料干净，右腋下创腔引流管引流管通畅，引流出淡红色液体约10ml。,32,病例介绍,05-17（术后第五天）患者诉切口及颈部疼痛明显缓解，精神、食欲、睡眠可；敷料干结，右腋下切口对合可，引流管在位无松脱，未引流出液体，颈部压痛部明显，局部皮肤稍红，肿胀较前减退
11、。医生换药后予拔除创强引流管，无出血，无明显液体流出。05-19(术后第七天）右腋下切口对合可，局部皮肤颜色正常，无肿胀，未诉疼痛等不适。,33,患者的护理诊断有哪些？,护理诊断,34,护理诊断,焦虑 与环境改变、颈部肿块性质不明，担心手术及预后有关知识缺乏 缺乏与疾病有关的治疗、预后及术后保健知识营养失调：低于机体需要量 与甲状腺素分泌过多，高代谢有关疼痛 与手术切口、不当的体位改变、吞咽、血压升高引起头痛等因素有关有窒息的危险 与伤口出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等因素有关有出血的危险 与术中大血管损伤结扎不紧有关有体温升高的危险 与术后感染及出现甲亢危象有关,35,
12、护理诊断,清理呼吸道无效 与手术伤口疼痛、咽喉部及气管受刺激分泌物增多有关潜在并发症：喉返神经、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象、皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒、皮肤水肿、皮下淤斑、高血压急症、急性脑血管病及心肾功能不全等,36,护理措施,焦虑 护理诊断/相关因素（1）环境改变（2）颈部肿块性质不明（3）担心手术及预后有关预期目标（1）焦虑减轻或消失（2）适应病房环境（3）积极配合治疗、护理（4）对手术树立良好的信心。护理措施（1）热情接待患者，介绍环境及规章制度（2）了解病人心理、感情变化，从语言、态度、行为上关心、疏导病人；（3）介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式，减轻其对
13、陌生环境的恐惧；（4）告知术前术后注意点，以取得病人及家属的理解和配合，让病人有充分时间询问并澄清其错误的观念,以良好的心态接受手术（5）请同室病友现身说法。护理评价：患者焦虑减轻，能以良好的心态进行手术,37,护理措施,知识缺乏 护理诊断/相关因素 缺乏与疾病有关的治疗、预后及术后保健知识预期目标（1）患者疾病知识增加（2）积极配合治疗、护理 护理措施（1）评估病人知识缺乏的程度、理解能力及文化 水平（2）向病人讲解坚持服降压药的目的，避免危险因素对手术造成影响（3）讲解手术相关知识，讲解术前检查的内容、意义和检查地点，讲解术前准备的内容、方法和意义，讲解麻醉方式、手术大致过程和手术室环境（
14、4）指导患者合理饮食并练习手术体位。护理评价：患者能正确认知疾病，积极配合治疗和护理,38,护理措施,疼痛 护理诊断/相关因素（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽（4）血压升高、颅内压增高引起头痛 预期目标（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。护理措施（1）术后12天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉。（4）保持上肢处于合适位置，肩部放松。（5）监测血压，指导患
15、者按时服用降压药，血压异常时，及时报告医生，予以处理。护理评价：患者术后未诉不可耐受疼痛，掌握放松技术。,39,护理措施,有窒息的危险 护理诊断/相关因素（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）痰液阻塞（5）双侧喉返神经损伤 预期目标（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚 护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如出现声嘶、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息时，提示喉返神经损伤，即通知医生处理。（5）床头备气
16、管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用。护理评价：患者未出现呼吸困难及窒息。,40,护理措施,有出血的危险 护理诊断/相关因素 与术中大血管损伤结扎不紧有关。护理措施（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。护理评价：患者未出现大出血。,41,护理措施,清理呼吸道无效护理诊断/相关因素与手术伤口疼痛、咽喉部及气管受刺激分泌物增多有关护理措施（1）术前指导患者深呼吸及有效咳嗽的方法。（2）术后：1）保持引流通畅；2）鼓励患者有效深呼吸和咳嗽；3）常规遵医嘱给予雾化吸入。护理评价：患者术后能有效咳嗽
17、，呼吸道通畅。,42,护理措施,潜在并发症：喉返神经、喉上神经损伤护理措施：（1）喉返神经损伤表现为声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。（2）喉上神经损伤表现为：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。（3）做好解释工作；协助病人取坐位或进半流质饮食；给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。护理评价：患者发声良好，无声嘶、音调降低、呛咳、呼吸困难等现象。,43,护理措施,潜在并发症：手足抽搐护理诊断/相关因素 与术中误伤甲状旁腺有关护理措施：（1）临床表现：一般术后13日出现，症
18、状轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。（2）限制高磷食物（牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类），给予高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。护理评价：患者术后未出现手足抽搐。,44,护理措施,潜在并发症：甲状腺危象护理诊断/相关因素 与术后甲状腺素大量释放有关护理措施：（1）临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。（2）应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，
19、若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。护理评价：患者术后未发生甲状腺危象。,45,护理措施,潜在并发症：皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒护理诊断/相关因素 由于CO2气体在体内储留产生高碳酸血症，改变了NaHCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。护理措施：注意观察患者呼吸变化，给予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量，从而可以纠正呼吸性酸中毒护理评价：患者未发生皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒,46,护理措施,潜在并发症：皮肤水肿、皮下淤斑护理诊断/相关因素由于腔镜甲
20、状腺手术，需建立隧道，分离皮瓣，所以术后可能会出现皮肤红肿及皮下淤斑。护理措施如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。护理评价：患者未发生皮肤水肿、皮下淤斑,47,护理措施,潜在并发症：高血压急症、急性脑血管病及心肾功能不全等护理诊断/相关因素 血压骤升 护理措施（1）注意观察预防，如注意头痛性质、精神状态、视力、语言能力等脑血管疾病的表现;观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨疼痛等心脏损害表现;观察尿量变化、肢体有无水肿。（2）如出现上述情况，立即让患者卧床休息，平卧、抬高头部45度，并遵医嘱给予降血压、降颅内压、控制
21、抽搐药物，保持吸呼道通畅，给氧。（3）予以心理护理，消除紧张状态，避免情绪激动。（4）予以健康指导。嘱患者适度活动，注意休息。调节情绪，保持平和心态。限制饮食钠盐的摄入，每日摄钠量低于6g。保持大便通畅，排便时避免过度用力。护理评价：未发生高血压急症、急性脑血管病及心肾功能不全,48,准确有效的健康教育,49,术前护理,手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。,5
22、0,术前护理,1.备皮 清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前8-12小时禁食4小时禁水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱,51,术后护理,采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。伤口压冰袋24小时，防止伤口出血。术毕给于持续低流量吸氧2L/分，心电监护监测生命体征 病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质，软饭等。,52,术后护理,术后活动时
23、避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。,53,饮食指导,适宜食用1、饮食以高热量、高蛋白、高维生素，适宜脂肪和钠盐摄入为原则2、宜多吃具有增强免疫力的食物，如：木耳、薏米、红枣、山药和新鲜水果。不宜食用1、刺激性食物，如茶、咖啡、香烟、酒等。2、辛辣刺激性佐料食物，如姜、蒜等。3、高碘食物，如海带、紫菜、海蜇、海苔以及藻类食物。,54,出院指导,心情愉快，充分休息，术后3个月可恢复工作。术后23个月应避免做颈部剧烈运动。适当加强颈部活动，防止瘢痕粘连。如出现伤口红、肿、热、痛，体温升高，或发现颈部有肿块应及时就诊。注意甲状腺功能的异常。根据医嘱按时按量服药。定期监测血压。根据医嘱按时复查。,55,健康宣教,心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊.,56,思考题,如何加强并发症的观察和护理？高血压的两高一低？,57,Thank You!,58,
