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1、肾性水肿,漯河市第二人民医院-关文明,总 论,一、水肿二、肾性水肿,水 肿,水肿的概念发生机制水肿的特点病因和临床表现伴随症状,水肿的一般概念,定义：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。分类：全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 积液：液体积聚在体腔内,如胸腔积液,发生机制,血管内外液体交换平衡失调示意图,发生机制,体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调),发生机制,血管内外液体交换平衡该平衡取决于 有效流体静压 有效胶体渗透压 淋巴回流体内外液体交换平衡失调钠、水潴留该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功能 体内的容量
2、和渗透压调节,水肿的特点,性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l 渗出液：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l 皮肤特点：隐性水肿：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%显性水肿：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,水肿的特点,凹陷性水肿概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非凹陷性水肿概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷不明显或没有凹痕。病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量 较高）丝虫病（慢性淋巴液回流障
3、碍）,病因和临床表现,全身性水肿病因:心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿、其他等,病因和临床表现,心源性水肿：主要是右心衰竭的表现。发生机制：右心衰竭有效循环血量肾血流量醛固酮水钠潴留（决定水肿程度）静脉淤血毛细血管滤过压组织液（决定水肿部位）特点：首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）水肿为对称性、凹陷性 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等,病因和临床表现,肾源性水肿:可见于各型肾炎和肾病。发生机制：肾小球超滤系数和滤过率 水钠潴留 肾小管回吸收钠增加（
4、球管失衡）蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗 肾实质缺血醛固酮水钠潴留 肾内前列腺素产生肾排钠特点：疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿）常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断,病因和临床表现,肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化发生机制：门脉高压低蛋白血症肝淋巴液回流受阻 继发醛固酮特点：主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展头、面部及上肢常无水肿,病因和临床表现,营养不良性水肿 病因：慢性消耗性疾病 蛋白丢失性肠病 重度烧伤 维 生素B1缺乏发生机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点：常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有
5、消瘦、体重减轻等表现,病因和临床表现,特发性水肿(idiopathic edema)病因：原因不明，多发生于女性 机制：与体内雌激素、孕激素水平变化和对直立体位反应异常有关 特点：多发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。立卧位水实验有助于诊断,病因和临床表现,其他原因的全身性水肿粘液性水肿：系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征：特点为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿：可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。其他：妊娠中毒症
6、、硬皮病、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿等,临床检查分度轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液,病因和临床表现,局部性水肿病因：毛细血管通透性增加：局部炎症 过敏 静脉阻塞：血栓性静脉炎,上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病、橡皮腿等,伴随症状,1、肝大：心源性、肝源性、营养不良性2、重度蛋白尿：肾源性3、呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉阻塞4、与月经周期有关：经前期紧张综合征5、消瘦、体重减轻：营养不良,肾源性水肿,概念发病机制病
7、因与临床表现注意事项 护理措施,概念,因肾脏原发性疾病引起的全身性水肿，称为肾性水肿。水肿是肾脏疾病最常见的症状，既是肾脏疾病的主要表现又是诊断肾炎的重要线索，按其发生机制可分为肾炎性水肿和肾病性水肿。,肾炎性水肿：,主要见于急性肾小球肾炎。发病机制：主要系肾小球滤过率下降的同时，肾小管的重吸收相对正常，因而发生严重的球-管失衡，肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致钠水潴留所致。同时毛细血管通透性增加可进一步使水肿加重。,肾病性水肿：,由于长期、大量蛋白尿造成低蛋白血症所致的血浆胶体渗透压下降，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿。继发于有效循环血量减少的钠水潴留在肾病性水肿发展
8、中也将起重要作用。部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加和抗利尿激素分泌增加，可进一步加重水钠潴留，加重水肿。,肾病性水肿,水肿分度,轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,病因,肾小球滤过率降低，水钠潴留。全身毛细血管通透性增加，使液体容易由血管内进入组织间隙。血浆蛋白水平降低，特别是白蛋白水平降低，引起血浆胶体渗透压下降，水分容易
9、移向组织间隙。有效血容量减少，导致继发性醛固酮增多，加重了水钠潴留。,临床表现,水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身，可随患者体位的变动而移动,平卧者常见于头皮,半卧者常见于骶尾部、会阴、阴囊,甚至出现胸、腹腔积液、心包积液、纵隔积液,以致呼吸困难。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。伴有尿改变，高血压，肾功能损害症状特点,凹陷性水肿检查,肾炎性与肾病性水肿区别？,肾炎性水肿表现：肾炎性水肿多从颜面部开始，重者可波及全身，指压凹陷不明显，由于水钠潴留，血容量扩张，血压常可升高。肾病性水肿表现
10、：一般较严重，多从下肢部位开始，常为全身性、体位性和凹陷性，可无高血压及循环瘀血的表现。,病因治疗是根本，但起效缓慢，必须针对发病机制及时治疗原则如下：限制钠盐摄入：但要适当，长期禁钠可致低钠血症；利尿：必要时在限钠同时加以利尿药，可促进钠水排出而缓解水肿，并可缓解高血压和减轻心脏负荷；控制蛋白尿：对肾病性水肿必须控制蛋白尿，可用免疫抑制药（地塞米松、甲泼尼龙等）以恢复肾小球的正常通透性；补充血浆蛋白。,治疗原则,平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留。轻度水肿病人卧床休息与活动可交替进行，限制活动量，严禁剧烈活动。严重水肿者应以卧床休息为主，并应经常改变体位,有胸腹腔积液致呼吸困
11、难者取半卧位,适当床上活动,防止肢体静脉血栓形成。,注意事项休息与活动,急性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退.慢性肾炎可视水肿的轻重及血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动量,待病情缓解和恢复期，可室外活动，如散步，做广播体操，打太极拳，以促进血脉流通,有利于早日康复。对眼睑、面部水肿患者枕头应稍高些，双下肢水肿者，卧床休息时应抬高双下肢3045,利于血液循环，减轻浮肿。,水钠及蛋白质的合理摄入是肾性水肿患者饮食护理的重点，不合理的饮食势必导致病情加重，因此应积极地进行饮食指导限制水、钠和蛋白质摄入：水钠摄入：轻度水肿尿量1000ml/d，不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物
12、及饮料；严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在1OO0ml以内，给予无盐饮食（每天主副食中含钠量700mg）。,注意事项饮食,蛋白质摄入：应根据病情给予低盐优质蛋白饮食(乳、蛋、鱼、瘦肉均可):严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予蛋白质1g/(kg.d)，其中60%以上为优质蛋白;轻中度水肿0.50.6g/(kg.d)蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日126147kJ/kg（3035kcal/kg）。水肿明显和高血压患者应予无盐饮食,并禁食含盐食品,如酱豆腐、咸菜、咸蛋等。症状改善后给予低盐饮食(23 g/d)。,严重水肿者应严格控制入水量，开始利尿后可不必限制水的摄入，以防止过度脱水引
13、起虚脱。了解患者每日从饮食中摄入的水分量，鼓励患者多吃富含纤维素、维生素、微量元素的食物。补充维生素D，多吃蔬菜水果等微量元素含量高的食品，给予低脂饮食,注意经常调整食物的色、香、味和种类，可适当添加糖、醋等调味品。,注意事项病情观察,询问病人有何不适、进食情况。观察水肿部位及程度变化。有胸腔积液者注意呼吸频率，体位要舒适，有腹水要测腹围。准确记录出入量，进行透析治疗者记录超滤液量。隔日测量体重，体重变化能有效反映水肿消长情况。,注意事项用药,使用利尿剂后的注意事项：用大剂量利尿剂者,要注意利尿剂的治疗反应，防止因迅速利尿产生脱水、低钠、低钾及酸碱平衡失调等情况，并注意观察其副作用，要及早注意
14、患者有无倦怠感、无力感、恶心呕吐及心律失常。,用药期间准确记录24h尿量，避免低血容量发生，使用利尿剂应尽量在日间执行，以免影响患者休息。每周测体重1次，测体重时注意当时所穿衣物和饮食排泄情况，力求条件相似，有腹水者每周测量腹围2次。,护理措施皮肤护理,向病人及家属解释保护水肿部位的皮肤重要性。防止皮肤破损：注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，勤剪指甲，不要抓挠皮肤，每日用温水擦浴，避免使用刺激性清洁用品，擦时注意不要用力，防止损伤皮肤，导致局部感染，勤更换浸湿的衣物及被褥，注意外阴部清洁卫生，每次大小便后清洗外阴，防止继发感染。,病人应穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥，卧位或坐位病人要协助
15、经常变换体位，避免骨隆起部位受压，引起皮肤破损。患者水肿部位感觉迟钝，对冷热痛等刺激不敏感，使用热水袋保温，应注意不要烫伤。,男性易并发阴囊水肿，应绝对卧床休息，用棉垫或棉质毛巾托起阴囊，折叠大小应以阴囊水肿大小为准，高度以患者舒适无下坠感为宜。用滑石粉或爽身粉轻涂阴囊及大腿近阴囊处，以免擦伤皮肤，并保持局部皮肤清洁干燥。,护理措施穿刺护理,患者做各种穿刺前皮肤要严格消毒，肌肉注射、静脉注射前应将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液。对严重水肿者，静脉输液应控制滴速和总入液量，以防止心力衰竭、脑水肿的发生。,护理措施生活护理,保持房间内空气流通，阳光充足，温度适宜，注意保暖
16、，防止感冒，减少探视。肾病综合征水肿患者机体抵抗力下降，应用大量激素后免疫力更为低下，易并发各种感染，造成病情反复，因此，应做好保护性隔离。做好口腔护理，保持口腔清洁，每日饭后或睡前要用温开水漱口，发现有口腔溃疡、咽炎、扁桃体炎等，要及时应用抗炎抗病毒药物。,护理措施心理疏导,病人常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等心理失调表现，护理者应主动向患者解释病情，让其了解水肿的原因，病理及转归预后等方面的知识，解除患者思想顾虑，帮助其克服不良的心理因素，避免情绪刺激，培养乐观情绪。,Thanks,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是
17、建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：19
18、18年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通
19、讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人
20、士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生
21、活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1
22、)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车
23、B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强
24、掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
