《凉山州城镇职工基本医疗保险异地人员登记表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《凉山州城镇职工基本医疗保险异地人员登记表.docx(2页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
凉山州城镇职工基本医疗保险异地人员登记表凉山州城镇职工基本医疗保险异地人员登记表 单位代码 年 月 日 单位名称 姓名 年龄 性别 出生年月 民族 参加工作时间 近期一寸 免冠照片 医疗保险证号码 退休时间 居住地详细地址 邮政编码 名称: 一级 医院 省 地 区 镇 街 联系电话 名称: 联系电话: 联系电话: 联系人: 选定零售药店 联系人: 选定医院 名称: 二级 医院 名称: 联系电话: 联系电话: 联系人: 名称: 三级 医院 联系电话: 联系人: 居住地医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 联系人 名称: 联系电话: 联系人: 参保单位盖章 年 月 日 州医保中心盖章 年 月 日