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出生医学证明换发申请表原证编号 新生儿姓名 姓 名 新生儿母亲 有效身份证件类型 有效身份证件号码 申请换发原因 原证正、副页交回情况 正页 正页和副页 换发后出生医学证明存根、原证的正页或正副页及相关材料粘贴处 新生儿性别 领证人需提供和提交的证明材料 1.新生儿父母的书面申请 2.原签发机构提供的签发记录复印件 3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件 4.领证人的有效身份证件原件和复印件 5.其他 领证人 姓名 与新生儿 关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填报日期： 年 月 日
