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1、肝 豆 状 核 变 性,1,2,由Wilson在1912年首先描述,故又称为Wilson病(Wilson Disease,WD)。是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病,以铜代谢障碍引起的肝硬化、基底节损害为主的脑变性疾病为特点,对肝豆状核变性发病机制的认识已深入到分子水平。WD的世界范围发病率为1/30 0001/100 000,致病基因携带者约为1/90。本病在中国较多见。WD好发于青少年,男性比女性稍多,如不恰当治疗将会致残甚至死亡。WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一,关键是早发现、早诊断、早治疗。,肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration),3,
2、正常人每日自肠道摄取少量的铜,铜在血中先与白蛋白疏松结合,在肝细胞中铜与2-球蛋白牢固结合成具有氧化酶活性的铜蓝蛋白。循环中90%的铜与铜蓝蛋白结合,铜作为辅基参与多种重要生物酶的合成。铜在各脏器中形成各种特异的铜-蛋白组合体,剩余的铜通过胆汁、尿和汗液排出。肝豆状核变性,致病基因为ATP7B,定位于染色体13q14.3,编码铜转运P型AP酶,ATPTB基因突变导致ATP酶功能减弱或消失,引起血清铜蓝蛋白(CP)合成减少以及胆道排铜障碍。蓄积在体内的铜离子在肝、闹、肾、角膜处沉积,从而引起进行性的加重肝硬化,锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环,发病原因及发病机制,4,遗 传 学,WD基
3、因ATP7B定位于13q14.3,80kb,21外显子/20内含子,1411aa,细胞膜铜转运P型-ATP酶。WD蛋白是重金属转运P型-ATP酶家族中的一员,具有高度的进化保守性,主要分布在肝脏和肾脏中。迄今为止,WD基因突变类型超过200种,其中大多数是错义突变或无义突变,其中东方人群的突变热区为8号外显子,主要是Arg778Leu和Arg778Gly;而西方人的突变热区是14号外显子,为His1069Gln。,5,病 理 改 变,6,1.肝脏,肝脏表面和切片均可见大小不等的结节或假小叶逐渐发展为肝硬化,肝小叶由于铜沉积而呈棕黄色。,7,2.脑,纹状体的壳核和苍白球。并可广泛累及大脑的灰质和
4、白质、尾状核、丘脑、小脑及脊髓等中枢神经系统的各个部分。形态学:大脑半球有不同程度萎缩,壳核和苍白球的体积缩小,软化及空腔形成。组织学:病变部位的神经细胞数目减少、退变、坏死,神经胶制裁细胞大量增生、体积增大,严重者可见继发性脱髓鞘反应。,8,3.肾脏,铜在近曲小管沉着,显示肾小管脂肪变性和水样变性。,4.角膜,铜沉着在角膜后Descemet膜的周围形成棕绿色的色素沉着,称Kayser-Fleischer环。,9,临 床 分型及表现,10,本病大多在1025岁间出现症状,男稍多于女,同胞中常有同病患者。一般病起缓渐,临床表现多种多样。肝型:肝病首发,平均年龄为11.4岁;脑型:脑症状首发。平均
5、年龄18.9岁;精神型:平均年龄2025岁;晚发型在4060岁发病。其它:少数病例以急性溶血性贫血、皮下出血、软骨病、关节炎、肌痛、皮肤色素沉着为首发症状。,11,肝型,持续性血清转氨酶增高;急性或慢性肝炎;肝硬化(代偿或失代偿);暴发性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性贫血)。,12,脑型,帕金森综合症;运动障碍:扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等;口-下颌肌张力障碍:流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等;精神症状。,13,其他类型,以肾损害、骨关节肌肉损害、溶血性贫血及角膜色素环为主。,以上各型的组合。,混合型,14,角膜色素环(K-F环),角膜边缘可见宽约2-3mm左右的棕黄或绿
6、褐色色素环,用裂隙灯检查可见细微的色素颗粒沉积,为本病重要体征,一般于7岁之后可见。,15,实 验 室 检 查,16,1.血清铜蓝蛋白,2.非铜蓝蛋白血清铜,3.尿铜,4.肝铜,5.放射性核素铜渗入试验,实 验 室 检 查,17,头颅MRI检查:异常信号常见于基底节,其次在丘脑、脑干和齿状核,T1加权像见病变部多表现为低信号和稍低信号,T2加权像和质子密度像则多表现为高信号。病灶双侧对称为其特点。,颅脑CT检查:双侧豆状核区可见异常低密度影,尾状核头部、小脑齿状核部位及脑干内也可有密度减低区,大脑皮层和小脑可示萎缩性改变。,影像学,18,19,20,诊断及鉴别诊断,21,1.诊断依据,临床上主
7、要依据:肝病史、肝病征或椎体外系病征;血清CP显著降低和(或)肝铜增高;角膜K-F环;阳性家族史等四条进行诊断。符合或可确诊WD;符合极可能为不典型的WD;符合极可能为症状前WD;如符合4条中的2条很可能是WD。,22,2.鉴别诊断,本病须与震颤麻痹、舞蹈病、扭转痉挛、手足徐动症及肝性脑病等相鉴别。后者临床表现可与肝豆状核变性相似,但发病年龄较晚,伴原发肝病,无家族史铜代谢障碍的相应表现。,23,避免食用含铜量高的食物如甲壳鱼类、坚果类、巧克力、瘦肉、猪肝、羊肉等。禁用黾板、鳖甲、珍珠、牧蛎、僵蚕、地龙等高铜药物。,D-青霉胺。应长期服用,每日20-30mg/kg,分34次于饭前半小时口服。三
8、乙基四胺。对青霉胺有不良反应时可改服本药,长期应用可致铁缺乏。二巯基丙醇硫酸锌,肌强直:可服用抗胆碱能药物如安坦;震颤或强直明显者可用左旋多巴或复方多巴兴奋激动:安定类或镇静药物;精神症状明显可用抗精神病药物白细胞减少:可用利血生、鲨肝醇、维生素B4;如有溶血发作时,可用肾上腺皮激素或血浆替换疗法。保肝治疗。对有明显肝硬化或肝功能衰竭患者,原位肝移植可延长存活期。,2.使用驱铜剂,3.对症治疗,1.低铜高蛋白饮食。,治 疗,24,本病应坚持终身治疗,如早期确诊,予以驱铜治疗,可防止肝脏和神经症状的发生,如已发生也可得到改善。未经治疗的病人多在症状发生后数年内死亡。急性肝衰竭、门脉高压伴食道静脉曲张破裂出血和进行性脑功能障碍者,预后不良。,预 后,25,谢谢老师谢谢大家再见,26,