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1、,脓毒症相关血小板减少症的机制及临床治疗,1,目录,脓毒症相关血小板减少症流行病学特征脓毒症相关血小板减少症原因及机制脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗,2,脓毒症新定义,3,脓毒症新定义的关键知识点,4,凝血紊乱是sepsis重要的病理生理,这种复杂的网路至今机制不明,5,ICU的获得性凝血病,稀释性凝血病 因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质功能性凝血病 因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人消耗性凝血病 因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病,6,获得性凝血病可以同时存在,酸中毒,低温,凝血病,死亡三角,7,凝血紊乱临床
2、演变,高凝,重症患者凝血改变，是否干预，何时干预？,8,血小板减少症（Thrombocytopenia）定义,9,重症患者血小板减少症,定义：重症患者外周血小板计数小于100 109/L住院期间血小板减少的发生率：普通患者 20-25%ICU患者：13-44.1%创伤患者：35-41%,Chaari A,et al.Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011,1(4):199-202.,10,血小板下降程度可作为预后指标,Annals of Intensive Care 2012,ICU患者住院期间任何时间发生血小板减少都会增加死亡率血小板减少患者
3、并发症发生率高血小板减少程度可作为患者预后的预测指标,11,王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076,与死亡率相关的单变量因素分析,血小板减少是出血及死亡的独立因子,12,目 录,脓毒症相关血小板减少症流行病学特征脓毒症相关血小板减少症原因及机制脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗,13,14,脓毒症相关血小板减少症原因,弥散性血管内凝血 骨髓抑制、药物因素 补液 外科手术,14,血小板在宿主炎症和免疫反应的多重作用,15,脓毒症致血小板减少机制,消耗或破坏增加,血小板产生受损,弥漫性血管内凝血（DIC）,Internal and Emergency
4、 Medicine 2015,16,17,感染直接损伤巨核细胞，使产生血小板减少,17,免疫机制,细菌及代谢产物通过免疫途径激活补体、破坏血小板 部分患者体内出现抗自身血小板抗体，使血小板破坏增多,18,血小板消耗过多,由于重症感染导致DIC引起血小板破坏增多,DIC致血小板减少机制,19,与血小板减少可能与抗生素有关,阿昔单抗 对乙酰氨基酚 氨苄青霉素 依替巴肽 乙胺丁醇 氟哌啶醇伊立替康 利奈唑胺 萘普生苯妥英钠 哌拉西林 奎尼丁 利福平 辛伐他汀 磺胺异恶唑丙戊酸 万古霉素 复方新诺明 卡马西平 布洛芬 奥沙利铂奎宁 替罗非班,ISRN Infectious Diseases，2014,
5、20,目录,脓毒症相关血小板减少症流行病学特征脓毒症相关血小板减少症原因及机制脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗,21,重复监测确认血小板减少,当可疑的血小板减少症发生后，重复监测血液常规采用EDTA抗凝采血后3h内送检,Journal of Intensive Care Medicine 2012,22,脓毒症血小板减少症临床处理,主要针对病因，尽快控制感染除特别严重的病例外，一般不需输注血小板治疗出血明显，血小板严重减少时，可考虑输注浓缩血小板及新鲜血肾上腺皮质激素对改善出血症状有一定作用，但应注意禁忌证 注意预防颅内出血和DIC,Annals of intensive care 20
6、12,23,血小板减少症临床处理,是否需要处理血小板减少症取决于是否有活动性出血（类型、严重程度）血小板减少的主要可能机制病因（DIC、ITP、HIT）血栓的风险出血的风险（侵入性操作、手术）,Annals of intensive care 2012,24,血小板减少症的实验室评估,Journal of Intensive Care Medicine 2012,25,2012严重脓毒症和感染性休克指南,对于血小板的减少症的主要治疗措施即为输注血小板。严重脓毒症患者输注血小板指征：（Grade:2D)血小板小于10 109/L不伴有明显出血血小板小于20 109/L伴有显著出血风险手术或有创操
7、作前血小板应大于50 109/L,Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care Med.2013;39(2):165-228,26,TPO概况,血小板生成素（Thrombopoietin）（巨核细胞生长因子）在肝脏、肾脏和平滑肌细胞中表达其受体c-Mpl表达于巨核细胞表面定位于第三号染色体半衰期30小时,27,28,TPO全程调控血小板生成,TPO与特异性受体结合后调控血小板的生成,TPO调控血小板生成
8、机制,28,研究目的：评价rhTPO 治疗重症脓毒症血小板减少的疗效研究设计：患者收集时间2012.3-2013.2 血小板计数100109/L的患者分2组；对照组：对症治疗(n=34)；rhTPO组：对症治疗+rhTPO，300U/(kgd)(n=38),Qin Wu,MD,et al.Journal of Critical Care 2014,重组人血小板生成素在感染相关血小板减少症应用进展,29,rhTPO组血小板计数恢复患者数更多,30,(P0.05),(P0.05),rhTPO组血小板输注率和死亡都较低,不良反应发生率:0%血栓栓塞事件发生率:0%死亡原因主要是多器官衰竭,rhTPO已开展该适应症相关的临床试验，已证实安全有效，不良反应较少且可耐受，但长期疗效和安全性、干预时机，用药疗程等问题有待进一步研究。,31,小结,重视严重脓毒症患者的凝血病与血小板减少；脓毒症相关血小板降低机制复杂；研究证实rhTPO用于脓毒症相关的血小板减少症能减少血小板的输注。,32,谢 谢！,33,
