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1、原发性肝癌,一病区：黄丽云,1,个案护理查房,日期：2017-12-27 地点：四楼会议室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云,2,查房主题和查房目的,肝癌是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：了解肝癌的术前及术后护理。希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉肝癌的相关知识，更好为病人提供优质服务。下面先了解一下肝癌，及汇报下病人情况及制定的护理计划：,3,一、病史简介,4,患者一般情况,姓名：戴井忠 性别：男 年龄：62岁 住址：长江镇 婚姻：已婚 住院号:173513 民族：汉族
2、 供史者：本人 可靠 出身地：如皋 入院日期：2017-12-01,5,病史简介,主诉：进行性体重下降半月，体检发现肝叶占位4天入院。现病史：患者诉半月来觉明显体重下降，约4kg，余无不适，至我院体检，查彩超及CT提示肝右后叶块状灶，PLT52*109/L。为进一不治疗，收住入院。初步诊断：肝右后叶占位：原发性肝癌？血小板减少症,6,病史简介,体格检查：T 36.5，P 88次/分，R 19次/分，Bp140/90mmHg查体：生命体征平稳，神志清楚，无腹泻，无食欲减退，无乏力，无呕吐，无发热，无黄疸，无黑便，食睡及二便正常，浅表淋巴结未触及及肿大，心肺未闻及异常，腹平坦，胸式呼吸存在，肝脾肋
3、下未扪及，未触及明显包块，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-），肝浊音界正常，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。,7,病史简介,辅助检查：彩超示（本院2017-11-27）肝脏形态大小正常，轮廓规整，表面光滑，包膜完整，肝内血管走向清晰，肝内胆管不扩张。肝右后叶见39*34mm稍高回声，境界清，周边见低回声声晕，其旁见19*16mm高回声，边界清，形态规整；CT示肝右后叶见一轻度外生性块状稍低密度影，最大层面约3.7*3.0cm，增强后扫描动脉期见轻度不均匀强化，无明显壁结节，边缘见轻度假包膜征，门脉期及延迟期扫描与肝实质相比明显低强化，其旁见一小圆形未明显强化灶。余肝实质密度尚均匀；血常规：血红蛋白1
4、48g/L,红细胞4.8*1012/L，PLT52*109/L；,8,病史简介,既往史：既往无高血压病史，否认冠心病、糖尿病史，否认慢性肝病，及酒精性肝病史、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；,9,病史简介,12-01患者入院，嘱其 卧床休息，避免剧烈运动。12-02遵医嘱予血小板一个治疗量静脉滴注。12-03复查血小板49*109/L，遵医嘱予重组人血小板生成素注射液15000u皮下注射。12-05复查血小板52*109/L。12-06于下午在全麻下行“肝右后叶部分切除术”术后予全麻护理常规，吸氧、生命体征监护、补液、观察
5、引流等治疗。12-07患者诉切口疼痛可忍，无明显腹痛，各管在位通畅，胃液草绿色，间断少量生理盐水冲洗切口负压引流管。12-08查血小板62*109/L。12-09胃肠功能恢复予拔除胃肠减压，嘱流质饮食，床旁彩超证实无腹腔积液，予拔除引流管。,10,病史简介,12-12 术后病理提示：部分肝脏高中分化肝细胞肝癌，肿瘤位于被膜下。明确诊断：肝细胞肝癌。12-15查血小板49*109/L，白蛋白29.7g/L予继续白蛋白静滴，阿米洛利片口服。12-21患者无疼痛不适，切口无红肿渗出，复查血小板111*109/L。遵医嘱予加氟片250mg q8h po化疗。12-27患者生命体征平稳，一般情况可，口服
6、替加氟片化疗，现无恶心呕吐，无发热，无腹胀腹泻不适，无黄疸，切口无红渗出，缝线已拆除。予今日出院。,11,二、术前护理及术后护理,12,2017-12-01,一、焦虑 和恐惧【相关因素】与病人对疾病的恐惧担心治疗效果及预后有关【护理目标】使患者接受【护理措施】1、热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟悉环境 2、为病人提供一个安全舒适的休息环境 3、鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应 4、介绍手术成功病例及主刀医生技术水平 评价：2017-12-03患者能积极配合治疗,13,2017-12-01,二、知识缺乏【相关因素】缺乏术前准备的相关知识【护理目标】使患者了解并配合【护
7、理措施】1、向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法 2、告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽 3、呼吸功能锻炼 训练腹式呼吸 4、协助完善相关检查及肠道准备，训练床上使用便盆 评价：2017-12-03患者掌握手术前的相关知识，并积极配合治疗,14,2017-12-06,四、低效性呼吸形态【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关；【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；【护理措施】（1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时；（2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析；（3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀；（4）定时翻身扣背
8、，指导其有效咳嗽；（5）评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。评价：2017-12-07患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。,15,2017-12-06,五、有管道滑脱的危险与管道护理【相关因素】与留置各导管有关；【护理目标】患者及家属理解，积极配合，无管道滑脱的发生；【护理措施】1、加强健康教育，告知患者管道滑脱的危险，床头放置警示标识。2、向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管3、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅4、观察引流液的量、色、性状并记录5、每日在无菌操作下更换引流袋6、勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染评价2017-12-09患
9、者管道未有滑脱现象。,16,2017-12-06,六、有体液不足的危险【相关因素】与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。【护理目标】保持患者血容量【护理措施】1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。3）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。评价：2017-12-09病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh.,17,2017-12-06,七、疼痛【相关因素】与手术所致
10、的组织创伤、腹部手术切口疼痛有关。【护理目标】减轻患者疼痛【护理措施】1）无休克病人，麻醉清醒后协助病人采取相对舒适的体位，2）术后经镇痛泵止痛如患者疼痛剧烈也可遵医嘱给予止痛剂。3）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。4）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。5）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如 呼吸、循环的抑制。评价：2017-12-09病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻。,18,2017-12-06,八、自立缺陷【相关因素】与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。【护理目标】使病人逐渐恢复生活自理【
11、护理措施】1)注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。评价：2017-12-10病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，未发生任何并发症。,19,2017-12-06 睡眠形态紊乱【相关因素】：与环境，情绪，引流管放置有关【护理目标】：患者能安静入睡【护理措施】：1 给病人创造良好的睡眠环境I2 告知其放置引流管的重要性，使其配合治疗和护理I3 予以心理支持，取得信任I4 各种护理集中进行评价：2017
12、-12-09 安静入睡,20,2017-12-06,十一、舒适的改变【相关因素】与放置多根引流管，深静脉置管和胃肠减压有关【护理目标】使患者得到舒适【护理措施】11 妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引流管的重要性、I2 保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠I3 注意引流液的色.性状.量,并做好记录I4 注意保护引流管周围的皮肤。I5 每日口腔护理并保持口腔清洁。I6 遵医嘱给予补充电解质、营养液。I7 给予心理护理。I8 指导床上翻身、活动,评价：2017-12-09患者各管道已拔除。,21,2017-12-06,十二、营养失调【相关因素】低于机体需要量 与禁食水癌肿慢性消耗，手术创
13、伤有关【护理目标】保证患者日常机营养的需求【护理措施】1）术前应摄入高蛋白、高热量、高维生素易消化的少渣饮食。2）必要时遵医嘱于少量输血、白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症3）根据病人病情术后48-72h肛门排气可喂食少许温开水若无不适可进流质饮食如米粥瘦肉汤；术后一周改为少渣半流质2周左右可改为少渣普食注意补充高蛋白、高热量、低脂高维生素饮食。评价：2017-12-09患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状,22,2017-12-06十三、潜在并发症：（一）出血【相关因素】与切口张力及血小板减少有关【护理目标】患者生命体征平稳【护理措施】1 嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管2 嘱患者勿用力
14、咳嗽排便以免增加腹压3 遵医嘱给予静脉止血药4 嘱患者半卧位，减轻切口张力5 静脉穿刺拔针时延长按压时间6 及时观察引流液的颜色，性质，量 评价：2017-12-14 患者无出血现象,23,2017-12-06,十三、潜在并发症：（二）有感染的危险【相关因素】与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管、血小板减少有关。【护理目标】住院期间未有发生感染【护理措施】1）执行各项操作时，严格无菌操作2 保持切口敷料干燥，及时更换3 遵医嘱积极给予抗炎药4 定时监测体温和血常规的变化5 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力评价：2017-12-13患者生命体征平稳,未出现感染现象,24,2017-12-06,十
15、三、潜在并发症：（三）皮肤完整性受损【相关因素】：与长期卧床有关【护理目标】：保持患者受压皮肤完整【护理措施】：1、给予每2小时翻身一次，防止局部长期受压2、遵医嘱补液营养支持治疗3、保持床单位清洁干燥，加强生活护理评价：2017-12-13 患者受压部皮肤完好全身皮肤及床单位清洁。,25,2017-12-06,十三、康复知识缺乏【相关因素】与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。【护理目标】使病人了解相关知识【护理措施】1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少
16、量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3）擦浴时注意伤口局部保护。评价：2017-12-13病人接受以上指导并能掌握。,26,健康教育,1、适当休息；2、调解饮食，加强营养。根据个人喜好进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，少量多餐。选择奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等优质蛋白质食品，在每日膳食中应轮换供应。可适当选用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、果汁等易于消化的单、双糖类，以增加肝糖原储备。注意补充酵母、B族维生素。忌酒精和一切辛辣及刺激性食品，如芹菜、韭菜、红薯、汽水等；3、按时应用抗癌、护肝药；4、定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，获注意观察有无肝癌的转移；
17、5、患者应增强战胜疾病的信心，配合医生的治疗可以增加治疗效果。,27,出院指导：保持心情愉快 保证足够休息 做好饮食管理 遵医嘱保肝 定期复查。,28,三、护理健康评估（病房查体）,29,患者，男，戴井忠，62岁，因诉半月来觉明显体重下降，约4kg，余无不适，至我院体检，查彩超及CT提示肝右后叶块状灶，PLT52*109/L。为进一不治疗，收住入院。初步诊断：肝右后叶占位：原发性肝癌？血小板减少症。12-02遵医嘱予血小板一个治疗量静脉滴注。12-03复查血小板49*109/L，遵医嘱予重组人血小板生成素注射液15000u皮下注射，12-05复查血小板52*109/L。12-06于下午在全麻下
18、行“肝右后叶部分切除术”术后予全麻护理常规，吸氧、生命体征监护、补液、观察引流等治疗。12-09胃肠功能恢复予拔除胃肠减压，嘱流质饮食，床旁彩超证实无腹腔积液，予拔除引流管。12-12 术后病理提示：部分肝脏高中分化肝细胞肝癌，肿瘤位于被膜下。明确诊断：肝细胞肝癌。12-21患者无疼痛不适，切口无红肿渗出，复查血小板111*109/L。遵医嘱予加氟片250mg q8h po化疗。12-27患者生命体征平稳，食睡及二便正常，口服替加氟片化疗，现无恶心呕吐，无发热，无腹胀腹泻不适，无黄疸，切口无红渗出，缝线已拆除，予出院。,30,体格检查：患者神志清，头发、指甲短，全身皮肤清洁完好，床单整洁干燥，
19、切口敷料整洁在位，外观无渗出，生命体征平稳。心理状态：患者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。,31,点评,护师史百巧：由于患者术后要卧床休息，所以术前教会患者床上大小便，有效咳嗽，指导其床上双下肢肌肉收缩锻炼。护师黄丽云：由于患者有胃肠减压，所以我们应该加强口腔护理；定时协助翻身拍背，鼓励咳嗽，预防坠积性肺炎。,32,下一步护理重点,一、病情观察：1注意生命体征的变化2注意切口及引流口渗出情况3注意患者心理状况二、护理措施：1保持病室空气清晰，开窗通风每日2次；保持床单无整洁干燥2嘱患者注意个人卫生，伤口禁水3注意保暖4适当增加营养，满足机体需要，促进恢复
20、5加强护患沟通，保持良好情绪,33,点评,孙卫红护士长：大家说得都不错，但是像这类病人，我们首先要保护好患者的隐私，术后护理很重要，如基础护理、心理护理等。还要做好安全教育（悬挂相关安全标识），嘱保持大便通畅，勿用力排便以免增加腹压，可在腹部做环形按摩，促进肠蠕动。下床活动要注意保暖，做好安全防范措施，但我们的责任护士至使至终都没提到过这些，专业及安全意识不强，也可能是紧张造成，以后要加以改进。,34,四、相关知识,35,概 述,常见的恶性肿瘤,发病高,男女之比25:1,我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。,肝细胞或 肝内胆管细胞,发生的癌肿,36,病因及,37,病理生理,大体分型
21、,组织学分型,转移途径,小肝癌型,弥漫型,块状型,结节型,肝细胞型癌,胆管细胞型癌,混合型,肝内转移,肝外转移,种植转移,38,大体形态分型：块状型：5cm,10cm称巨块型 74%,39,大体形态分型：结节型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%,40,组织学类型：肝细胞型肝癌（HCC）90%胆管细胞型肝癌（CCC）10%混合型：罕见,41,转 移 途 径,肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,42,临床表现,起病隐匿，一旦出现症状大多
22、已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程：过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,43,肝癌的症状,肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 黄疸：晚期出现。肝硬化征象 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。转移灶症状,44,45,并发症,1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：约15的病人因上消
23、化道出血死亡,3、癌结节破裂出血：当约10病人因癌节结破裂死亡,4、继发感染,46,实验室检查,1、甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：对诊断肝 细胞癌有相对专一性（正常值：20ug/L）广泛用于普查 2、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。3、肝功能及乙肝抗体系统检查,47,B型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法X线检查CT 平扫+增强 MRI核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT）肝穿刺活检 剖腹探查,影像学及其它检查,48,我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌变小，肝癌
24、再切除治疗原则:早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。,处理原则,49,首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)肝动脉插管化疗32P微球标记内照射治疗导向治疗多弹头射频治疗(RF)无水酒精注射(PEI)微波、冷冻微波固化治疗术(MCT)中西结合、免疫治疗、基因治疗,处理原则,50,手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌”。术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm
25、手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。,处理原则,51,护士长提问,孙卫红（护士长)：杜优（护士）输血小板前注意事项？杜优（护士）：一、输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤；二、摇匀时出现云雾状为合格，无云雾状为不合格，疗效差。如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散；三、血小板的功能随保存时间的延长而降低，从血库取来的血小板应尽快输用；四、用输血器以病人可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平；五、若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集），不能放入4摄氏度冰箱暂存。,52,护士长结语,今天我们利用中午时间对一例肝癌的患者进行教学查房，以上就是此次护理查房的内容，希望大家通过此次查房，都能够对肝癌有一个深刻的理解，以便在日后的护理过程中更加得心应手和从容自如。希望大家尤其是年轻护士要及时对今天的学习内容加以学习和巩固，并理论联系实际，真正运用于临床，更好的为患者服务。,53,谢谢,54,55,
