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1、加油站建设项目安全设施竣工验收书加油站建设项目安全设施竣工验收书 新建 改建 扩建 申请单位 项目建设地址 联 系 人 联系电话 填写日期 一、审查组对项目竣工验收情况 组织单位 组长 审查时间 审查地点 单 位 专家组长 专业特长 职务/职称 姓名 有关 部 门成 员 审查组成员 技术专 家组成员 二、建设项目竣工验收申请文件资料审查 序号 审查项目 审查内容 审查结果 备 注 1 申请文件、资料符合申请文件、资料是否符合要求。 性情况 合格 不合格 2 设计、施工、监理、评价单位资质情况和各有关单位的竣工验收意见 查阅竣工验收申请表相关栏目和安评机构资质证书。各单位竣工验收意见。 合格 不
2、合格 3 设施设备检测检验查阅专家组验收审查情况 内容。 合格 不合格 4 项目设立、建设、竣工验收是否符合程查阅相关文书。 序要求 合格 不合格 5 安全管理制度、岗位查阅专家组验收审查安全操作规程建设内容。 情况 合格 不合格 6 员工上岗培训情况 查阅专家组验收审查内容。 合格 不合格 7 验收评价报告提出的整改意见是否已查阅整改确认书。 落实 合格 不合格 三、项目验收审查内容 审查栏目 序号 审 查 内 容 审 查 意 见 审 查 人 1 建设单位(业主单位)对安全设施应组织初验收，并有具体的验收结论 设计单位对现有的安全设施应明确符合原设计的要求及规范要求 相关施工单位对自身安装的
3、安全设施合格有明确的结论 2 相关 单位 部门 验收 意见 3 4 监理单位对所监理的相关安全设施合格有明确的结论 防静电检测检验报告有明确合格的结论 防雷检测检验报告有明确合格的结论 5 6 7 安全验收评价单位对安全评价结论明确，需整改的问题有明确的整改确认报告 消防部门对现有安全设施的具体验收意见 8 9 设施 设备 管理 重大危险源设立安全警示牌、重大危险源危险物质安全周知牌、重大危险源应急救援资料箱并向当地安监局申报登记备案。 防静电等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。 防雷等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。 对其可能发生的生产安全事故，配备必要
4、的应急救援器材、设备 建立安全生产管理机构、按规定有专职安全管理人员 建立安全生产的相应安全管理制度及安全操作规程 10 11 12 安全管理机 构 和安 全 管理 制 度 13 14 15 人员培训 16 主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员要获得监管部门核发的证书 对上岗作业人员必须进行三级安全教育并进行必要的考试、考核，合格者方可上岗，并建立相应台帐 建立年度安全投入计划并符合安全生产要求 依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费 针对本单位制定切实可行的应急救援预案并进行相关的演练 17 安全投入 18 应急救援 19 验收审查专家组意见见打“”栏： 1.安全设施竣工验收合格。 2.基本合格，存在问题见附页。 3.不合格。 专 家： 专家组长： 年 月 日 部属企业审核意见。 年 月 日 部门负责人： 主 管 领导： 根据以上意见，同意安全设施投入使用。 安 监 部 门 承办人： 意 见 负责人： 主管领导： 年 月 日 加油站建设项目安全设施竣工验收意见书编号
