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1、胸痛的鉴别诊断与诊治流程,胸痛的鉴别诊断与诊治流程胸痛的鉴别诊断与诊治流程返回24/16/2021,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,返回,病因,多见 至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20-30。急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,胸痛的可能病因（图示）,1、胸内结构的疾病心脏：AP AMI 心包炎非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压胸膜：胸膜炎食
2、管：食道贲门失迟缓症 反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤,胸痛的可能病因,2、胸壁组织：皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃 十二指肠 胰脏 胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症 过度通气,流 行 病 学,重 要 性危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(气胸),如何命中目标,直觉 重点排除逐一扫描猜测,确 定 与 排 除明确病例特点,特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、
3、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。,确 定 与 排 除,重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI,确 定 与 排 除,重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能,确 定 与 排 除,建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血
4、管腹部膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊,确 定 与 排 除,胸痛常见疾病谱,肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病,重要的症状、体征,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层,重要的症状、体征,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸呼吸困难：心力衰竭呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适胸骨后烧灼感
5、：胃溃疡及胃食管反流性疾病,急性冠脉综合症（ACS）,1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解典型的心绞痛 3个特点 非典型的心绞痛2个特点非心绞痛1个特点,急性冠脉综合症（ACS）,心肌梗死预测因素年龄60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。,ACS可能性危险分层,心脏性和非心脏性胸痛的鉴别,缩窄性 压榨性 烧灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中双肩双臂 前臂 手指颈 颊 颌 牙齿肩胛
6、间区运动 情绪激动寒冷餐后其他形式应激,隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发,性 质,部 位,诱 因,支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,肺 栓 塞,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全
7、闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,临床表现,肺 栓 塞(PE),总分6分 高度;2-6分 中度;2分 低度,Wells评分,肺 栓 塞(PE),总分 9分 高度；5-8分 中度；4分 低度,GENEVA评分,肺 栓 塞(PE),评价PE可能,诊断策略,D-dimer,下肢静脉超声,螺旋CT,治疗,低中危险,高危险,肺动脉造影,鉴别诊断,主动脉夹层,70岁以上的男性占75 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,查体：心包
8、填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。,主动脉夹层,自发性气胸,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。,患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院,胸痛“快速通道”5个关键部分,胸痛“快速通道”5个关键部分,患者：开通AMI
9、患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。,家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断，当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的容栓。
10、,胸痛“快速通道”5个关键部分,急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏,胸痛“快速通道”5个关键部分,急救车救护稳定病情，建立初步诊断立即开始治疗以缓解症状预防并发症入院前的ECG降低院内延迟指导入院前的治疗,胸痛“快速通道”5个关键部分,医院急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估
11、。,胸痛“快速通道”5个关键部分,小 结,胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验四种危重症胸痛的诊断要点胸痛“快速通道”5个关键部分,查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。,诊断：带状疱疹（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）,Case 1,张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2011,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内
12、容物两次。既往无特殊病史。PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。ECG示 II,III,avF导联ST段弓背抬高 心肌酶学：正常诊断：？处理：？吸氧 监护 低右 ASP 罂粟碱 UK 50万100万50万,Case 2,陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2010,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗
13、，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。ECG：窦速 左室肥厚劳损诊断：？处理：？硝普钠 倍他乐克 吗啡,Case 3,李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胃炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。B
14、超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常ECG:未做诊断：？,Case 4,李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2009.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE:BP112/78mmHg,R 38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹()。SPO2 56%，血气PaO2 46mmHg PaCO2 45mmHg，胸片未拍诊断：？处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予
15、以行闭式引流，术后心率降为103次/分，SPO2 96%，症状迅速缓解相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。,Case 5,刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2010.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，P2亢进，
16、腹部无明显异常体征。CVP 25cmH2O诊断：？检查及处理：？,胸痛,18导联心电图,正常或无特异改变,进一步查血清心肌标记物、必要时UCG,无缺血或梗死证据,有缺血或梗死证据,ECG有缺血改变,双上肢Bp、P明显差别,呼吸困难、低氧、有心负荷加重,心包摩擦音,腹部脏器病史腹部体征,剧烈运动胸部外伤,其他非心原性疾病,按缺血性胸痛处理,CT/磁共振异常,ECT肺通气灌注扫描阳性,UCG阳性,腹部B超阳性,胸片阳性,主动脉夹层,肺动脉栓塞,急性心包炎,急腹症,气胸,根据相应诊断处理,胸痛患者诊断流程,多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理，避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生。CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU 手术室,胸痛中心（CPC）与快速通道（Fast track）的建立,谢谢！,晚 安！,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
