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1、北京大学人民医院医疗知情同意书汇编21第二十章 医疗美容科北京大学人民医院医疗知情同意书汇编 主编：王 杉 黎晓新 第二十章 医疗美容科 1、医疗美容科手术知情同意书 2、睑袋切除手术知情同意书 3、隆鼻手术知情同意书 4、隆颏手术知情同意书 5、内眦开大手术知情同意书 6、微创腋臭切除术知情同意书 7、脂肪抽吸手术知情同意书 8、肿物切除手术知情同意书 9、重睑手术知情同意书 第二十章 医疗美容科 1、医疗美容科手术知情同意书 北京大学人民医院 医疗美容科手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我需要在 麻醉下进行 术。 手术简介 手术潜在风险和对策 医生告知
2、我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
3、5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤
4、的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操
5、作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、睑袋切除手术知情同意书 北京大学人民医院 睑袋切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在 麻醉下进行 眼睑袋切除术。 睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口，切
6、除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病
7、史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排
8、异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊风险： 1) 下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。 2) 随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。 3) 术后效果不满意，双侧不完全对称。 4) 睫毛部分脱失。 5) 下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。 6) 溢泪或眼睛干燥，需对症治疗，费用自理。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
9、 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生
10、陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、隆鼻手术知情同意书 北京大学人民医院 隆鼻手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我需要在 麻醉下进行隆鼻术。 隆鼻术：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有
11、关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及创
12、面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊风险： 1) 鼻假体移位，需手术取出，费用自理。
13、2) 发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。 3） 术后效果不满意，不完全对称。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标
14、本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、隆颏手术知情同意书 北京大学人民医院 隆颏手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我需要在 麻醉下进行隆颏术。 隆颏术：取口腔前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知
15、我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
16、5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤的
17、色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊风险： 1) 颏假体移位，需手术取出，费用自理。 2) 发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。 3） 术后效果不满意，不完全对称。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相
18、关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、内眦开大手术知情同意书
19、 北京大学人民医院 内眦开大手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我因内眦赘皮需要在 麻醉下进行内眦开大术。 内眦开大术：取内眦处切口，切除赘皮，缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一
20、步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术
21、部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊风险： 1) 内眦部遗留有瘢痕。 2) 双侧不完全对称。 3) 内眦赘皮不能完全矫正。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情
22、选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发
23、生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、微创腋臭切除术知情同意书 北京大学人民医院 微创腋臭切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我因腋臭需要在 麻醉下进行微创腋臭切除术。 微创腋臭切除术：取腋窝处小切口，沿皮下进行游离，切除大汗腺组织，缝合切口，加压包扎。 手术潜在风险和对策 医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、
24、有关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及
25、创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊风险： 1) 术后效果不满意，腋臭不能完全消失。
26、 2) 术后局部瘢痕挛缩，上肢活动受限。 3） 术后局部皮瓣部分坏死，需再次手术，费用自理。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查
27、、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、脂肪抽吸手术知情同意书 北京大学人民医院 脂肪抽吸手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我因脂肪堆积需要在 麻醉下进行脂肪抽吸术。 脂肪抽吸术：标记抽吸部位，注射肿胀液，负压脂肪抽吸，加压包扎。 手术潜在风险和对策
28、医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉
29、医师； 5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局
30、部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊风险： 1) 脂肪栓塞。 2) 术后形成血肿或血清肿。 3) 术后效果不满意，局部凹凸不平。 4) 术后局部皮肤坏死，局部感觉功能障碍。 5) 术后再次肥胖。 6) 皮肤色素改变。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答
31、了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 8、肿
32、物切除手术知情同意书 北京大学人民医院 肿物切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我因皮肤肿物需要在 麻醉下进行皮肤肿物切除术。 皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反
33、应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕
34、：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊风险： 1) 肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。 2) 术后肿物复发。 3) 术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。 4） 术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。 特殊风险或主要高危因
35、素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
36、： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 9、重睑手术知情同意书 北京大学人民医院 重睑手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我因单睑需要在 麻醉下进行重睑术。 重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告
37、诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有
38、一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的
39、过敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊风险： 1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。 2) 轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。 3) 上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。 4） 上睑皱襞消失或变浅。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
