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1、北京市工伤劳动能力鉴定申请表 北京市工伤劳动能力鉴定申请表 市劳鉴第 号 姓名： 性别: 年龄： 申 请 鉴 定 人 员 信 息 用 人 单 位 信 息 申 报 事 项 确 认 身份证件类型：1.居民身份证 2.其它 证件号码： 联系电话：(手机) (固话) 联系地址： 邮编： 认定工伤决定书编号： 工伤证号： 受伤害部位或职业病名称： 单位名称： 联系地址： 邮编： 联系人： 联系电话：(手机) (固话) 申请鉴定原因：1.工伤评残 2.延长停工留薪期确认 3.配置辅助器具确认 4.其 它 申请鉴定类型： 1.初次鉴定 2.再次鉴定 3.复查鉴定 4.委托鉴定 申请主体：1.用人单位 2.工
2、伤职工或其近亲属 3.社会保险经办机构 诊治医疗机构： 1.受伤及诊治过程简述： 2.目前状况： 近期一寸 免冠彩色 照 片 申请鉴定人员 本人 意见 用人 单位 意见 备 注 签 字 年 月 日 盖 章 年 月 日 注意事项： 一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料： 北京市工伤劳动能力鉴定申请表； 认定工伤决定书原件和复印件； 有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料； 居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件； 申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次鉴定结论的原件和复印件； 劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在内打 选择。 三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。 四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。 五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。 六、此表要求A4纸正反面打印。
