医保病人自费药物材料使用知情同意书.docx

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医保病人自费药物材料使用知情同意书贵阳东方骨科医院 医保病人自费药物、材料使用知情同意书 姓名： 年龄： 床号： 住院号： 据医保政策的有关规定，根据患者病情，需使用如下自费药物及材料，其费用需由患者自行承担，经患者签字同意方能应用。 序号 药物 剂 型 规 格 患者意见 日 期 注：此表放在病历医嘱单后，便于检查对照。