医保病人自费项目知情同意书.docx

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医保病人自费项目知情同意书医保病人自费项目知情同意书 您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗,据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者签字同意方能应用。谢谢合作! 患者姓名: 年龄: 床号: 住院号: 全自费项目 病人或家属签字: 医师签字: 护士签字: 数量 单位 单价

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