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医师处方权申请表医院医师处方权申请表 姓 名 毕业院校 所学专业 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执 业 类 别 参加工作起始时间 申请处方权限类别 性 别 学 历 所在科室 执业级别 出 生 年 月 学 位 职 称 发证 机关 发证 机关 执业范围 在我院工作起始时间 1、门诊部常规药品处方权2、住院部常规药品处方权 3、麻醉和第一类精神药品处方权 申 请 理 由 签字： 年 月 日 所在科室意见 科主任签字： 年 月 日 医务科意见 科主任签字： 年 月 日 1
