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1、医师变更执业注册表医师变更执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、
2、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录以及科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 13、本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留聘用单位。 姓 名 出生年月 性 别 民 族 所学系、 专业 学 历 家庭地址及 家庭
3、地址: 邮政编码 电话号码 邮政编码： 电话： 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 邮政 编码 原执业类别 原执业机构地址 原执业级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 . 1 . 个 人 工 作 经 历 时 间 身体和健康状况 单 位 技术职务 证 明 人 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 . 2 . 拟变更事项： 拟 变 更 拟变更执业机构名称： 注册事项 地址： 邮编： 登记号： 变 更 注册理由 申请人签字： 年 月 日 原执业 机构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业 机构上级 主管部门 印 章 审批意见 负责人： 年 月 日 . 3 . 原注册卫生 行政部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 拟执业 机构意见 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 拟执业机构 上级主管 部门意见 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 . 4 . 卫生行政 部门的 审批意见 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 5
