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1、医师执业注册健康体检表医师执业注册健康体检表 体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓名 身份证号 工作单位 出生地 既往病史 家族史 身高 厘米 裸眼视力 矫正视力 左 左 次/分 脉搏 次/分 血压 1 性别 出生日期 近期二寸 免冠正面 半身彩色照片 民族 婚否 体重 千克 右 医师意见： 签名： 年 月 日 眼眼色听耳疾 觉 力 疾 右 医师意见： 签名： 年 月 日 医师意见： 签名： 年 月 日 / mmHg 医师意见： 签名： 年 月 日 耳鼻咽喉鼻及鼻窦 嗅咽喉粘觉 膜 口腔牙及牙龈 舌呼吸 发育及营养 神经及精神 内 科 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他
2、 皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 医师意见： 外 科 脊柱 四肢 肛门 生殖器 签名： 其他 年 月 日 辅胸透或胸X片 签名： 助检查心电图 签名： 附肝功能 签名： 报告血常规 签名： 单尿常规 签名： 结果： 1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱 5、甲、乙类传染病传染期 6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍 体8、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病： 检 如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明： 结 体检医院盖章 果 主检医师签名： 年 月 日 用 人 单盖章 位 意负责人签名： 年 月 日 见注： 1、体检医院为二级以上医院。 2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。 2
