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1、医患沟通需多种形式医患沟通需多种形式 编者按: “医师与法”栏目自即日起特邀首都师范大学政法学院陈文叔教授开设“医患沟通的技巧”系列专题讲座，意在通过专家讲授的内容，帮助广大医务人员更新服务观念，提高服务水平，减少医疗纠纷。同时，也欢迎读者积极参与，将您的困惑或体会告诉我们。 有这样一个案例，某知名医院被病人投书于媒体，说医师对病人不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程中发现，病人的投诉中反复强调：“在整个接诊的过程中，医生都没有抬头看过我一眼，居然把处方开出来了”。院方查看病历，发现医师记录了病人的主诉要点，用药非常对症，从诊断病情到处方都是正确的，这说明医师是认真负责的。为什么病人要投诉
2、呢？就是因为医师“看都不看我一眼”。难道“看一看”就这么重要吗？ 当前许多医院和医务工作者都认识到，在医疗实践中医者主动地与患者进行沟通是有益的和必要的。努力把医患沟通作为在医者主导下建设和谐医患关系的重要手段，当然是一件可喜的事情。不过笔者认为，要做好医患沟通工作，首先要明确一个观念，沟通不仅仅是谈话，谈话是沟通的一种手段，却不是唯一的手段。医患沟通应是多种手段综合运用的沟通。 沟通是一个外来语，其一般释义有：通信；传达、传授；交易、联系。我国传播学界和公关学界共同的看法是，传播和沟通是信息和观点的传递、交流和分享。沟通的内容是信息和观点，它们不是某一个实物，而是关于某一事物、某一过程的描述
3、和结论，因而它们是抽象的。人们必须借助于各种媒介如语言、表情、动作姿态、行为方式来把自己知道的信息、自己看法和态度传递给他人。由于媒介的多样性，沟通也就有多样性。因此医者在与患者的接触中，我们的语言、表情、动作姿态，甚至医院的环境，诊室环境，无一不在向患者及其家人传达着某种信息，传达着我们的感情和态度。这些恰恰是目前医患沟通中易于忽略的方面。 病人就诊时，特别渴望医护人员的关爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。如果医护人员稍有疏忽，就会引起误解、甚至诱发医患纠纷。 就前面所述案例而言，在医疗服务中，“看一看”确实是重要的，因为当医师注视着病人时，你
4、的眼神就会向病人传递着你的同情、温馨和关爱。医师对病人的同情和关爱，根本不用喋喋不休的唠叨，一个微笑、一个眼神，爱意就被传递，沟通得以完成。 曾听说在某医院有一位医师总是得到病人好评，认为她对病人热情、温馨和体贴。当院方向病人调查时，许多病人都说“是一种感觉”、“说不出的感觉”。当请病人举具体的例子时，众多的病人、众多的事例中有一项共同的内容，这位医师在与病床上的病人说话、诊治时，“他总是弯下腰来，前倾着身子，让人感到亲切、体贴”。这里，医者的身体姿式、行为方式就是沟通的媒介，它让病人感受到医者的关爱和体贴。可见，医患沟通是多方面的，随时、随处都在发生和进行的。 现在许多医院都重视医患沟通在建
5、设和谐医患关系中的作用，还制定了相应的制度和规范要求，有的甚至是量化的要求，这些当然是有益的，但是需注意的是，沟通不仅仅是谈话。以为说了话就完成了沟通是不全面的，甚至是不正确的。病人对医者有殷切的期盼，有敏感的观察。他们对医者不仅要“听其言”，而且要“观其行”。因此，为了发挥医者在建设和谐医患关系中的主导作用，医者需要学习和掌握多种沟通手段和运用技巧。 全科医生社区发展技能(6) -全科医生的问诊技巧 林晓嵩 吴春容 作者单位：315000浙江省宁波大学医学院全科医学研究中心(林晓嵩)； 中国残联全科医学研究与发展中心(吴春容) 问诊是指通过提问和交谈来收集诊断疾病、鉴定问题所需要的各种临床资
6、料的过程和方法，同时也是一个医患交往和沟通、建立积极的医患关系、开展医患合作的过程。问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性，也影响诊断和治疗的科学性与有效性以及病人的满意度，甚至影响卫生资源利用的合理性。 全科医生不仅要问病，还要问人、问背景、问关系、问影响，因此，全科医生必须掌握不同于传统问诊的技巧。 1 注意问诊的情景 问诊是在什么场所进行的，如诊室、病房、家庭、工作场所等。对问诊环境的要求是：没有噪音、保持清静和整洁、相对隔音、病人对保密程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒适、卫生状况良好等。 参与者包括哪些人，是否合适，是否尊重病人的隐私权，是否影响问诊的效果。老年人、儿童
7、、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的病人、精神异常的病人必须有人陪同，一般情况下最好只有医生和病人参与，这样不仅有利于沟通和理解，更有利于保护病人的隐私，鼓励病人提供真实的病史。 全科医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。 全科医生应该注意观察病人的个体化特征，面对不同的病人和需求，必须采用不同的问诊方式和程序。首先要看是否急症，如果是急症，必须先解除病痛和生命危险，然后再深入了解病人及其健康问题。要了解病人的年龄、性别、
8、外貌特征、由谁陪同就诊、怎么走进来、怎么坐下来、脸部的表情怎样、说话的辅助语言怎样，这些都是重要的临床资料，其对全科医生判断就诊病人的特点、健康问题的性质、病人的需要和期望有重要的参考价值。接着应该了解病人的文化程度、职业、经济状况、家庭情况、宗教信仰，这些因素直接影响病人对就诊结果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。 全科医生应该注意自己的位置、姿势以及与病人的距离。病人应坐在医生的右边，医生的身体应该稍稍侧向右边，这样有利于两者进行面对面的交流，医生用右手去检查、接触病人比较方便，一边询问一边记录时感觉比较自然，目光接触比较直接，也有利于调整医生与病人的距离。如果病人坐在医生的左边
9、，医生用右手去检查、接触病人时很别扭，一边询问一边记录时，医生要不时地斜着眼看病人，会让病人感觉不舒服。医生的身体应该稍稍前倾，眼睛不时地注视病人，传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息，同时，应停止其他一切无关的活动，不能一边接手机、电话一边问诊，更不能一会儿站一会儿出去，最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该保持在半米左右，太近了双方都不舒服，太远了不利于沟通。 2 安排合理的问诊程序 面对不同的病人应该采用不同的问诊程序，大概有以下3种情况：第一次接触的慢性病病人，问诊的程序应该是：引导式问诊问本次就诊的主要问题问病人及其背景问病人的就医背景问病人与健康问题的联系最后，进一步澄清问题。急
10、症病人。直接以问病或健康问题为主，然后及时转诊，或等病情稳定后再问病人及其背景问就医背景问病人与健康问题的联系最后，进一步澄清问题。反复就诊、已建立健康档案的病人。先花几分钟时间浏览病人的健康档案问本次就诊的问题及目的问本次就医的背景问本次就诊的问题与病人及其背景的联系最后，进一步澄清问题。 3 采用合适的问诊方式 3.1 封闭式问诊：提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于澄清有关问题。封闭式问诊的优点是能单刀直入，直接针对需要了解的问题，得到确切的答案，并节省时间，对处理急症病人尤为合适。缺点是提问涉及的范围太狭窄，容
11、易固定病人的思维，错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资料，也不容易了解病人的真实感受，不适用于了解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中型思维相对应，常常以疾病为中心，以了解与疾病有关的信息为目的。 3.2 开放式问诊：提问没有可供选择的答案，只是引导病人回忆某些方面的情况，完全用病人自己的时间顺序、语言和观念来叙述，不受医生的思考范围和思维方式的限制。开放式问诊的优点是没有限制、没有思维定式，能让病人自由发挥，有利于了解到医生没有考虑到的一些问题。其缺点是病人可能抓不住重点，不知道从何说起，不知道哪些与健康问题有关，哪些无关，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪费很多时间。开放式问诊与辐
12、射式思维相对应，常常以病人为中心，以了解与病人有关的信息为目的。 3.2.1 引导式问诊：即开场白，包括起身迎接病人、打招呼、做必要的自我介绍、请病人坐下、询问病人的一般情况，然后寻找自己与病人之间的相似之处，这样可以在短时间内消除病人的紧张情绪、改善医患关系、取得病人的信任。例如，医生说：“呀！我们还是同乡哪！”“你当过兵啊！我也在部队呆过。”“我以前也得过和你相同的病，我能理解你的心情。”其实，一个成功的医生往往能够通过观察病人的形体特征和行为特征，预测病人的问题和心情以及对医生的期望，从而抓住病人最关心的问题，一句话就问到病人的敏感点上，让病人觉得眼前的医生特别通情达理，而且经验很丰富，
13、能一眼就看出问题的主要症结，肯定能够有效地帮助他解决问题。医生的仪表、表现出来的品质、人格上的魅力、人际交往和医患沟通的技巧、服务态度和理念等都会影响问诊的效果。 3.2.2 问与这次就诊有关的健康问题：如你今天来就诊主要想解决什么问题？你今天到我这里来的主要原因是什么？你今天希望我帮你解决什么问题？你觉得自己出现了什么问题？这些问诊都是开放式的，当病人说出主要的问题之后，就应该围绕主要问题，根据一定的诊断假设，进行封闭式问诊，这样有利于在短时间内对问题有一个比较全面的了解。例如，病人的主要问题是睡眠障碍，那就应该全面了解睡眠的状况和睡眠障碍的性质，什么时候开始的，持续了多长时间，可能是什么原
14、因，当时发生了什么事情，睡眠受哪些因素影响，有什么规律，什么体验，过去有什么健康问题，与睡眠障碍有什么联系等。一般来说，应该问主要的症状、体征、感受或体验、出现的时间、持续的时间、问题的性质和特点、发生、发展和变化的过程及规律、就医的经过和治疗情况、过去史及系统回顾等。系统回顾不一定通过问诊来完成，也可以采用系统回顾问卷，这样更全面，也节省时间。 3.2.3 问病人及其背景：先问社会背景，如：你的工作怎么样？你对工作满意吗？你的经济状况怎么样？你对宗教感兴趣吗？你的人际关系怎么样？你觉得社会上有哪些方面影响你的健康或与你的问题有关系？ 问社区背景，如：你觉得生活和工作的环境中有影响你健康的因素
15、吗？你身边的人有与你相似的问题吗？ 问家庭背景，如：你觉得自己的家庭生活怎么样？你特别看重家庭的哪些方面？你觉得自己的家庭有哪些遗憾？你觉得自己的问题与家庭有关吗？ 问个人背景，如：你能谈谈自己的成长经历吗？你记忆最深刻的事情是什么？与现在的问题有关吗？你觉得自己的个性怎么样？对你的生活影响最大的个性特征是什么？你认为与目前的问题有关吗？你觉得生活中有没有让你感到紧张的事情？你是如何应付的？ 问疾患背景，如：你觉得自己一直以来的健康状况怎么样？什么时候有什么变化？对你影响最大的健康问题是什么？如何影响你的，在哪些方面影响你？ 问病人的整体特性，如：你的最大追求是什么？谈谈你对生活和人生的看法？
16、你的感情支柱是什么？你为什么或为谁在努力奋斗？你觉得生活的主要意义或价值是什么？你有什么样的人生目标或计划？现在的健康问题影响你的人生计划了吗？ 3.2.4 问就医背景：问病人对就诊的期望，如：你为什么到我这里来看病，为什么没去其他医院或找其他医生？你希望我为你解决哪些问题？怎么解决？ 问病人的就诊原因，如：你为什么这个时候来看病？你为什么强调这个问题，而不是其他问题？是什么原因促使你来看病的？ 问病人的需要，如：你觉得解除肉体上的痛苦重要，还是解除精神上的压力重要？你最担心的是什么？你的安全感受到威胁了吗？你对我的服务放心吗？你对我们的关系满意吗？你希望了解自己的问题吗？你希望更多参与治疗过
17、程吗？ 问病人的疾病因果观，如：你认为自己的问题是怎么回事？你认为什么原因引发了现在的问题？你清楚自己的健康问题吗？ 问病人的健康信念模式，如：你平常关注自己的健康吗？你觉得健康有多少重要性？你平常在什么情况下才去看病？你平常是否经常采取预防疾病的措施？你觉得有必要戒烟、戒酒吗？你觉得自己的健康问题严重吗？你现在为自己的健康状况担心、害怕吗？ 问疾患对生活的影响和意义，如：你觉得患病对你的生活产生了什么影响？你希望自己尽快恢复健康吗？你觉得患病对你有什么益处吗？ 3.2.5 问病人与健康问题的联系：以上我们已经讨论了很多方面的问题，请你认真想一想，你的问题主要与哪些方面有关，尤其与你生活中的哪
18、些方面有关。 3.2.6 澄清问题：你现在觉得真正的问题是什么？原因是什么？你的问题与哪些人有关？我们再一起来理一理问题的来龙去脉。 3.2.7 病人离开前告别的话：医生可以说：既然你来找我，那我们就是好朋友，我会像对待自己的家人一样为你负责到底。如果我解决不了你的问题，那也不要紧，我会替你找到能够解决你的问题的医院或医生。 4 运用独特的问诊技巧 4.1 注意自己的仪表：医生的仪表应该严肃、整洁、卫生，让病人一看就觉得你肯定是个好医生，让病人觉得很放心、很安全、很亲切，容易接近和沟通。 4.2 运用语言技巧：看人说话，不同的病人问不同的话，一句话就说到病人心里去，让病人觉得医生很理解他。说话
19、的音质应比较低沉、浑厚，保持中等语速，音调不能太高，这样让病人觉得平和、可信、被尊重。如果声音高而尖，语速太快，会让病人觉得医生不耐烦、浮躁、粗心、不尊重人。 4.3 增加品质魅力：病人喜欢的医生品质包括热情、真诚、平等、尊重人、容易沟通、善于理解人、能与病人共鸣。 4.4 提问的技巧：用通俗的语言，最好不要用医学术语；每次只问一个方面的问题，越容易回答越好；按一定的顺序提问，帮助病人理清思路；不轻易打断病人的回忆；适当安排轻松的间隙，调整病人的情绪。 4.5 倾听的技巧：问诊的重点不在提问，而在倾听。倾听时身体要稍前倾，目光不时地注视病人，不做无关的动作和事情，及时给予反馈，如点头、抬眉、鼓
20、励，医生可以很认真地说：“啊！真的，这太重要了，接着说，别着急。”有时还应该重复病人所说的话，以便澄清问题。遇到病人不太明白、不能理解的问题，应及时进行解释，尽可能与病人达成一致。当病人不知如何表达时，应提供例证、比喻，让病人选择，例如，病人说身上摸到一个肿块，很硬，硬到什么程度？像石头一样，还是像鼻头一样。当病人情绪激动时，应表示理解，并转移病人的注意力，最好的方法是与病人交流自己的经历和感受。当病人情绪过于激动，说不下去时，应帮助病人调整呼吸频率。当病人过于紧张时，要用幽默的话题使病人放松。对抑郁或思维缓慢的病人，要有耐心，在病人沉默时，用轻轻的声音引导病人。当病人处于愤怒状态时，要学会自
21、责，自责到让病人都觉得不好意思了，因为实际上病人的愤怒与医生没有多大关系。还要学会感谢，感谢病人信任你，把这么重要的事情告诉你，感谢病人合作和配合，感谢病人不断地到你这里来就就诊。问诊的质量在很大程度上决定于医生的观念和心态，如果把病人来就诊看成来麻烦你，把医疗服务简单地理解为做出诊断、开出处方，那肯定无法保证问诊的质量。如果把病人看成亲戚、朋友，用感激的心态对待病人、与病人交流，那肯定能取得成功。 4.6 说服的技巧：用医生的亲身经历说服病人，用事实说服病人，用平常的生活道理说服病人，用激励的方法说服病人。人的潜能是无限的，限制潜能发挥的因素往往不是客观条件，而是人们自己的主观态度、看法和观
22、念。给病人更多的知识，纠正病人错误的认识，改变病 人的不良观念，调整病人的心态，从而使病人树立信心，发挥潜能，主动康复。 其实，人文关怀之于医患关系是自然而然且尤为重要的，因为医生的职业有其特殊性，工作对象就是人的健康和生命，医生更应当以人为本，尊重人，理解人，关注人的感受和情绪。没有哪个医生会反对人文关怀，只是对于医生而言，在多大程度上意识到了医患关系中人文关怀的缺失，或在多大程度上愿意在行医过程中倾注人文关怀是更为关键的。不可否认，病人不单需要肉体上的治疗，更需要情感上真诚的关注和抚慰。作为医生，不仅要为病人解决病痛，更应该理解患者心理，消除患者的心理阴影。对于医生来讲，抱着“见病不见人，
23、治病不治心”的态度显然无法获得和谐的医患关系。 当人的肉体受到病痛折磨的时候，就更需要得到别人的善意和体贴，医生本人也都经历过这样的心理体验。那么，一个好医生，就应该从人本的角度出发，体恤患者的痛苦，同情患者的困难，尊重患者的想法，耐心地打消患者的顾虑，努力让患者获得肉体和心灵的健康。但真正能够做到这一点的医生，在现实生活中还不是太多。以笔者的就医经验为例，自认为算是受过良好的教育，可以清晰地表述自己的不适症状，但还是时不时遭到医生的抢白，有时问不了一两句就被打发走了。可以想象，一个饱受病痛折磨的人，或许是千里迢迢前来就医，或许是家庭很贫困，还要考虑给大夫送“红包”，对病情叙述稍有不慎就受医生
24、白眼，说不了两句就惹得大夫不耐烦，在医院各个角落总觉得像欠了别人什么，自我生命的脆弱和无助的感觉就会愈发凸现，在这样的心情下病情如何能向好的方向发展？这个时候，病人是多么需要和缓的语言、耐心的态度、和善的笑脸。 有些人或许觉得这很难，每天看那么多病人，哪还有时间去想人文关怀？其实，人文关怀并不空泛，就像韦大夫那样，把病人当亲人，把工作当乐趣，把医术当艺术，爱心自然会让关怀无处不在。 医患和谐从语言做起 郝红莉 古代医学之父希波克拉底曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。医生的语言如同他的手术刀，可以救人，也可能伤人。医生高超的语言水平，能给病人增加信心、希望和力量，会使病人的免疫能力、
25、代偿能力、康复能力和各种协调能力增强。反之则结果大相径庭。 然而，医生把话说好并非简单地加几句客气话就可做到，内心具备仁爱之心才是大前提。我国著名医学家张孝骞说：“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”这正是医生应具备的人文素质，而医务人员的语言便是最重要的载体之一。可喜的是，这样的观念正为越来越多的医疗机构和人员所接受，并体现在医患互动中。 面对疾病，医患本是合作关系，理应同舟共济。然而由于种种原因，“患者到医院看病是求医生”的医患不平等观念至今未能完全消除，冷冰冰的语言仍不时地听到。再联系到当前日益严重的医患矛盾。只有当人文关怀被充分叫响时，医患关系才会有走向和谐的可能。 “大医精诚，贫贱博爱，童叟无欺。”亲爱的医生，请先从您的语言做起。
