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1、医生专业技术资格申报表专业技术资格申报表 姓 名： 部门、单位： 申 报 系 列： 申 报 专 业： 申 报 资 格： 填 表 时 间： 联 系 电 话： 宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅制 填 表 说 明 1、本表供申报专业技术资格使用。一律用碳素笔或蓝黑墨水笔填写，一式两份，不得粘贴，不得复印。内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。 2、本表16页由申报人填写，710页由单位及人事组织部门填写。申报人填写的内容应经单位及档案保管部门审核认可。 3、本表所涉及的时间一律用阿拉伯数字填写。 4、“懂何种外语，达到何种程度”，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。 5、“照片”一律用近期
2、一寸正面免冠，单位加盖骑缝章。 6、本表的每个栏目必须填写，不得留有空白栏目。 7、如填写内容较多，可另加附页。 1 基 本 情 况 现 名 姓名 曾用名 出生地 参加工作时间 学历(如二次学历，由低到高逐项填写) 毕业时间 性 别 出生年月 政治面貌 干部或工人 专 业 民族 学 历 学 位 照片现专业技术资格及取得时间、审批机关 现专业技术职务及聘任时间、聘任单位 现从事何种 专业技术工作 现(兼)任党政 职务任职时间 奖 励 处 分 参加何种学术团体、任何种职务、有何社会兼职 懂何种外语，达到何种程度 2 学 习 工 作 经 历 起止年月 何单位 学习或从事何 专业技术工作 担任何职务
3、证明人 2 3 任现职期间专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作名称 工作内容、本人起何作用 完成情况及效果 4 任现职期间专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作名称 周课时数、总课时数） 4 5 任现职期间著作、论文及重要技术报告及奖项登记 日期 著作、论文、奖项名称 出版或颁奖单位 合著、奖项等级、排名情况 6 5 日期 著作、论文、奖项名称 出版或颁奖单位 合著、奖项等级、排名情况 7 6 日期 著作、论文、奖项名称 出版或颁奖单位 合著、奖项等级、排名情况 8 任现职期间业务工作总结 8 9 本人签名: 年 月 日 9 10 成绩 日期 考试科目 考试成绩 组织考试单位 论
4、文、能力答辩 11 10 论文答辩登记表 综合评语： 负责人盖章： 公 章 年 月 日 11 12 任现职期间年度考核结果 年 度 等 级 考 核 机 关 考核单位负责人 盖章： 公 章 年 月 日 单位对个人填写内容审核意见 负责人盖 章： 公 章 年 月 日 13 12 单位、县人事部门推荐意见 单 位 意 见 公 章 负责人盖章： 年 月 日 县人事 部门 公 章 负责人盖章： 年 月 日 主管部门、市人事部门推荐意见 主管 部门 意见 公 章 负责人盖章： 年 月 日 市人事部门 意见 公 章 负责人盖章： 年 月 日 注：市直部门只填写“单位意见”和“主管部门意见”、“市人事部门意见”。 区直部门只填写“单位意见”和“主管部门意见”。 14 13 评 审 审 批 意 见 评委人数 同 意 人 数 投 票 结 果 不同意人数 评审会评审意见综合评语： 公 章 年 月 日 审批意见： 公 章 年 月 日 15 人事部门审批意见14
