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医疗保险意外伤害备案表医疗保险意外伤害备案表 患者姓名 医疗保险证号 家庭住址 工作单位 意外伤害 备案时间 性别 有效证件号码 就诊医院 出事地点 申报人有效 证件号码 年龄 入院时间 申报人姓名 与患者关系 意 外 伤 害 经 过 联系方式 叙述人签字： 举证人签字： 记录人签字： 就诊医院医保科审核意见审核人签字： 医疗保险管理中心监管部门意见监管部长签字： 1、此备案表就逐一、认真填写，并写明意外伤害的时间、地点受伤原因及主要经过。 2、就诊医院医保科对意外伤害的患者要认真核实严格把关，坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。 3、在职人员需附单位证明，退休人员需附居住地村委会证明。 备 注
