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1、医疗器械质量管理表格医疗器械产品质量查询、投诉记录表 来访者姓名 联系地址 性别 年龄 联系电话 查询或投诉内容： 受理人 受理日期 处 理 情 况 所辖部门事件处理情况： 签名： 日期： 质量管理人员意见： 签字： 日期： 企业负责人意见： 签字： 日期： 医疗器械产品质量信息档案 产品名称 注册证号 批号 供货联系人 生产企业 供货企业 综 合 评 述 审评意见： 质量管理人员： 签字： 日期： 规格 品种类别 有效期 联系电话 质量负责人： 签字： 日期： 备 注 不合格品处理记录表 品名 规格 采购日期 不合格原因 处理过程 过程监督人： 年 月 日 审核 审 核 人： 年 月 日 生
2、产日期 数量 采购人 供应商档案 填写人： 登记日期： 年 月 日 业务员 供应商名称 供应商地址 电话 传真 邮箱 供应商品名称 质量控制情况 环境影响情况 职业健康情况 与本公司建立业务关系的年份 供应商代号 供应商国别 法人代表 工商登记号 税务登记号 注册资本 生产能力 已通过 质量认证 已通过ISO18000质量认证 已通过ISO14000质量认证 与本公司合作的上年度营业额 业绩评定 时间 按合同供货情况 样品检验情况 售后服务情况 获奖证书 评定 备注 用户档案 编号： 建档日期： 用户名称 联系地址 用户来源途径 用户营业范围 用户感兴趣的地方 紧急联络人 联系方式 招商人员引
3、进 朋友介绍 网络媒体 电话咨询 主动上门 其他 商品销售 共同配送 增值服务 其他 对用户的综合描述 用户跟进情况 跟进时间 跟进方式 一次跟进 跟进内容 年 月 日 星期 电话回访 用户拜访 其他 跟进时间 跟进方式 二次跟进 跟进内容 年 月 日 星期 电话回访 用户拜访 其他 用户满意程度 差 一般 良 优 用户对公司的评价： 用户等级 是否成交 A级 B级 C级 未成交 已成交 产品召回记录表 记录表编号： 产品名称 生产日期 生产总量 召回原因 产品规格 产品批次 销售总量 购货单位名称 处置结论： 购货数量 召回数量 企业负责人： 年 月 日 备注： 可疑医疗器械不良事件报告表
4、报告日期： 年 月 日 报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称： 联系地址： 邮编： 联系电话： 编码： A患者资料 1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别： 男 女 4.预期治疗疾病或作用： B不良事件情况 5事主主要表现： 6. 事件发生时间： 7. 医疗器械实际使用场所： 医院 诊所 家庭 其他 8. 事件后果 死亡 ； 威胁生命； 机体功能结构永久损伤； 需要内、外科 治疗避免上述永久损伤； 其他。 9. 事件陈述： C医疗器械情况 10. 医疗器械分类名称： 11. 商品名称： 12. 注册证号： 13. 生产企业名称： 生产企业地址： 企业联系电话： 14. 产品规格：
5、产品编号： 产品批号： 15. 操作人： 专业人员 非专业人员 患者 其他 16. 有效期至： 年 月 日 17. 体用日期： 年 月 日 18. 植入日期： 年 月 日 19. 事件发生原因分析： 20. 事件处理情况： 21. 事件报告状态： 已通知医院 已通知企业 已通知药监分局 D. 不良事件评价 省级监测机构意见陈述： 国家检测机构意见陈述： 报告人：医师 技师 护士 其他 报告人签名： 国家食品药品监督管理局监制 首营企业首营品种审批表 企业名称 法定代表人 营业执照编号 经营地址 联系电话/传真 E-mail 生产/经营范围 质量认证情况 售后服务情况 1、 拟供品种 2、 3、 实 地 考 察 结 果 考察人： 年 月 日 采购人员 意 见 采购员： 年 月 日 质 量 经审核符合规定，可以列为合格供货方 审 核 意 见 审 批 意 见 企业负责人： 年 月 日 备 注 质管管理人： 年 月 日 同意质量管理人意见，列为合格供货方。 注册证号 1、 2、 3、 年销售额 业务联系人/电话 许可证编号 经营方式 医疗器械质量跟踪记录 产品 名称 规格 型号 生产 厂家 生产 日期 出厂 编号 用户名称 供货 单位 相关联系人及联系 方式 用户 地址 最终 用户 相关联系人及联系 方式 跟踪随访情况 经办人 日期
