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1、医疗器械广告审查表医疗器械广告审查表 按照注册证填写产品的名称 医疗器械产品名称KTZ型远红外治疗仪 广告类别： 视 声 文 . 按照广告发布类别填写 按照注册证填写产品的商品名称 广 告 主填写广告申请单位名称 申请单位审查机关填写生产企业名称 填 表 说 明 1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 广 告 主 北京医疗器械厂 法 定 代
2、表人 王 地 址 北京市区街号 邮政编码 E - mail 100000 电 话 传 真 法 定 代表人 12345678 12345678 范 填写营业执照注册 地址 申请单位 北京医疗器械公司 地 址 经 办 人 E mail 医疗器械 产品名称 医疗器械 商品名称 注册证号 北京市区街号, 100000 刘 电 话 传 真 12345678 12345678 KTZ型远红外治疗仪 与拟发布广告的产品注册证一致 京药管械字20*第226*号 广告类别 文 计划发布媒体： 京华时报，北京晚报等报刊 广告时长 秒 填写拟发布的媒介 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
3、3 14 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“”； 2、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。 . . . . . . . . . . . . . . (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 证明文件目录 国产医疗器械生产企业许可证 国产医疗器械生产企业营业执照副本 医疗器械注册证 医疗器械产品使用说明书批件 医疗器械产品使用说明书 医疗器械经营企业许可证 医疗器械经营企业营业执照副本 广告申请单位营业执照副本 广告经营许可证 医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时) 医疗器械产品标准 商标证明文件 专利证明文件 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件 根据广告拟发布的内容，填写须提交的有关资料 广告发布内容 粘贴拟发布的广告内容角本 审查意见： 广告审查批准文号 有效期至 医械广审第 号 年 月 日 此栏由药品监督管理部门填写 异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日 此栏由药品监督管理部门填写 单 位 备案申请单位情况 联系电话 传 真 E - mail 地 址 经 办 人
