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1、医疗安全管理制度医疗安全管理制度 服务质量、医疗安全是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，杜绝医疗纠纷，全面提高我中心医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我中心的实际情况，特制订本制度。 一、指导思想 1、建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证医疗质控措施的落实。 2、以各种规章制度诊、病房工作制度、首诊负责制度、医疗文书书写基本规范与管理制度、查对制度、交、接班制度、危重病人抢救制度、护理安全管
2、理制度、消毒隔离制度、护理技术操作规范、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、药房管理制度等）和医疗常规为依据，有重点的对制度的执行进行监督检查并不断修订完善。 3、强化各种医疗技术把关制度，如会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 4、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，持续改进。 二、医疗质量管理分为中心级管理、科级管理、和医务人员自我管理三级管理体系。 1、中心级管理 由中心领导、医务科、合疗科、临床医技科室负责人和有关职能科室组成，其职责为： 、在主任
3、领导下，依据有关法律、法规、标准、文件，结合我中心实际，修订和完善中心质量管理方案，落实医疗质量管理目标。 、并对全中心医疗质量进行不定期全面监督、检查、评价。 、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，促进医疗质量持续提高。 2、科级管理 医疗技术服务质量、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。科室医疗质量管理是微观质控的关健。科室医疗质量管理控制小组由科主任、护士长负责。其职责为： 、在中心级管理组织的指导下，经常性检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、中心规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，发现问题及时改进。 、每月25日向中
4、心级管理组织报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。 3、医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制度、会诊制度和病例讨论等制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员，按要求进行自我管理。 三、医疗质量管理的具体措施及要求 针对各项规章制度进行中心医疗质量管理的中心级监控与科级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。结合我中心现状，短期对以下内容重点检查落实。 1、工作人员应按时上下班，无迟到、早退现象，衣帽整齐，胸前
5、佩戴工作证，坚守工作岗位，为病人提供优质服务。做到上班时间不干私活，不上网聊天、玩游戏。不顶撞、冷淡、推诿病人，礼貌热情、语言文明、态度和蔼可亲、耐心解答，主动为病人排忧解难，保证良好的工作秩序。 2、落实和检查门诊病历书写规范、住院病历书写规范、病历管理规定、传染病报告制度、首诊医师负责制度、会诊制度、危重病人抢救制度、值班、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度等制度。各位医师诊治疾病，必须要有相应的实验室检查为依据，以提高诊断的可靠性和科学性，应避免印象诊断和盲目治疗疾病，避免医疗差错，杜绝医疗事故发生。 3、落实和检查护理安全管理制度、消毒隔离制度、护理技术操作规范等制度。护
6、理人员应加强工作责任心，严格按照护理规范要求去做，做好各种护理记录及消毒记录。加强巡视，密切观察患者病情变化，及时发现医疗质量、安全隐患，迅速报告医师，及时处理。 4、落实和检查药房工作管理制度、处方管理制度、合疗用药制度、单病种质量控制方案与考核制度、合理使用抗生素实施细则等制度。 5、门诊检验、医技、放射等辅助科的检查报告，必须做到准确及时；发检验报告单时要核对病人的发票，避免错发。 6、调剂人员认真执行 “三查七对”制度，发药时应将病人姓名、用药方法及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，并耐心地向病人交待清楚，杜绝错发。按照药品性质、分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，应定期检查药品
7、的有效期，防止药品过期失效，虫蛀霉烂变质。 7、落实和检查医疗废物管理制度、医患沟通制度和病情告知制度。医疗废物应分类收集、运送、暂时贮存、处理等，做的每天有登记，送出有记录；落实和检查各种病情告知书的书写执行情况。 8、全中心职工各负其责，职责明确，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高医疗质量，为患者创造一个干净、和谐、科学、文明的就医环境。 9、中心级管理组织对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般在每个月对每个科室或个人考核1-2次。 10、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按甲级、乙级、丙级三个级别进行定
8、性标化，与科室或个人绩效挂钩。 四、建立医疗质量评价和反馈机制 1、现场反馈和处理：在平时的中心科两级质控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患予以及时处理。 2、院委会通报：重点及普遍一些医疗质量问题在院委会上通报，点名到个人、科室。 3、与个人、科室奖金分配挂钩：根据我中心制定的各项医疗质量文件的规定，对中心级监控的各项医疗质控、统计指标等质量信息结果整理汇总评价分析后，得出各科的医疗质量评分，送主任审定后，交财务科从当月工资中兑现。 4、责任追究：把一些属于个人及科室领导责任的问题，落实到人，对责任人进行行政、经济等处罚，必要时停职反省或调离工作岗位。对表现突出的科室及个人予以表扬，必要时酌情给予奖励。 5、建立医疗质量管理奖励机制。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的绩效工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决制。 6、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。 五、 本预案自印发之日起施行，根据实际情况的变化，及时进行修订。
