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1、医疗广告审查申请表申请受理号 医疗广告审查申请表 医疗机构名称： 申请单位名称： 经办人： 申 请 日 期： 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构 第 一 名 称 医疗机构执业许可证 登记号 校验日期 医疗机构地址 医疗机构类别 发证卫生 行政部门 法定代表人 身 份 证 号 年 月 日 所有制形式 全民私人其它 诊疗科目 床 位 数 联系电话 发布媒体类别 接诊时间 邮 编 秒 影视 广播 报纸 期刊广告时长 户外 印刷品 网络 1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。 提交申请 材料目录 3、经办人及法定代表人身份证复印件。 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗
2、机构 年 月 日 医疗广告成品样件表 受 理 意 见 受理人： 年 月 日 签字： 年 月 日 审 核 意 见 领 导 审 批 意 见 按照医疗广告管理办法(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号)第三、四条有关规定，经审查， 发布该医疗广告。 签字： 年 月 日 证 明 文 号 办 理 结 果 医广第 - - 号 送达人： 年 月 日 经领人： 年 月 日 办 理 须 知 一、填写要求 请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。 二、材料要求 申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料： 1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件，复印件
3、应当加盖核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门公章； 2、医疗广告成品样件。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件； 3、经办人及法定代表人身份证复印件，并加盖医疗机构公章。 三、医疗广告成品样件表填写要求 1、申请审查时，需提交与样件一体打印的本文书一份。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件； 2、初审合格后，需制作已标注广告审查证明文号的广告成品样件电子版，发送至电子邮箱：ylggsc，电视、广播广告提交成品样件光盘。 四、办理时限 自受理之日起20日内。 本广告审查证明公示网址： 邮编：450003 地址：郑州市纬五路47号 电话：0371-65927595
