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1、医疗机构变更申请表 批准文号： 字第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 登 记 号 法定代表人 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制附表6-1 申请变更登记情况 项 目 名 称 地 址 法定代表人 主要负责人 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 原核准登记事项 合计： 注 册 资 金 固定 资金 流动 资金 申请变更登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金 诊 疗 科 目 床位 牙椅 备 注 附表6-2 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记 提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 签字： 年 月 日 医疗机械地址： 邮编： 联系人： 电话：
2、上级主管 部门签署 意见 年 月 日 附表6-3-1 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 审 查 人 员 意 见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 附表6-3-2 登记号： 核 准 变 更 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 诊疗科目 床位 备 注： 主 审 人 意 见 分管局长 意 见 局 长 核 批 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 附表6-4 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发怔人签字 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注 发证日期
