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医疗纠纷调解医方申请书松烟镇医患纠纷人民调解委员会 医患纠纷调解医方申请书 编号： 医疗机构名称 医疗机构地址 委托代理人姓名 当 事 科 室 当事医师 姓名 性别 职务 法定代表人 机构代码 联系电话 申请日期 执业年限 案发日期 职称 任职 性别 与患者关系 患者姓名 患方联系人 年龄 联系电话 就诊科室 委托调解事由： 经我院医疗事故委员会讨论，针对此患者我院在诊疗环节中存在一定不足，请医调委领导协调解决为盼！ 医疗机构： 申请日期： 年 月 日
