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1、医疗质量与安全管理小组活动记录呼和浩特弘强医院 月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：XX年 月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施： 上次问题改进效果追踪： 呼和浩特弘强医院 1月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：XX年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年
2、度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作 上次问题改进效果追踪： 呼和浩特弘强医院 2月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：X
3、X年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交
4、班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作 上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放臵拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。 呼和浩特弘强医院 3月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：XX年3月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 知情谈话制度的落实 活动内容及结果： 抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。 组织学习本科室手术
5、、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度 实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话 核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率 征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议 存在问题及原因分析： 1对知情谈话的重要性认识不足 2知情谈话不到位，不能抓住重点 3谈话的技巧性不够 改进措施： 1组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围 2谈话前要有提纲，突出重点 3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录 4 上次问题改进效果追踪： 通过三月份的活动大家都能提前
6、15分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生 呼和浩特弘强医院 4月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：XX年4月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 抗菌药物的合理使用 活动内容及结果： 检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况 核查疑似感染病人标本送检率 核查感染病人使用抗生素时间情况 核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1抗菌素使用率较高 2各种标本送检率不达标 3部分感染病人使用时间过长现象
7、 改进措施： 1已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用 2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检 3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定 上次问题改进效果追踪： 通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。 呼和浩特弘强医院 5月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：XX年5月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主
8、题： 核心制度三级查房制度的落实 活动内容及结果： 抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。 抽查每个医生20份既往住院病历 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣 2主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映疼痛科特点及进展 3部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时 改进措施： 1学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行 2上级
9、医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展 3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名 上次问题改进效果追踪： 通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，无菌术前抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象 呼和浩特弘强医院 6月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：XX年6月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 病历书写与管理 活动内容及结果： 每科室随机按其出院量的20%抽取病历进行检查评分，其中15%为终末病历，5%为运行病历。 查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。
10、查询病例中三级医师查房制度执行情况。 检查传染病和感染病例报告制度。 存在问题及原因分析： 1 病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位， 2上级医师查房记录内涵不够 3 病历归档不及时 改进措施： 1全科再次认真学习病历书写规范，电子病历规范 2学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习 3要求出院病历48小时内必须归档，不归档不下班 上次问题改进效果追踪： 呼和浩特弘强医院 7月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：XX年7月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 门诊管理 活动内容及结果： 现场考察。检查门诊医师上班时间 是否能够按时上下班 查阅就诊记录。
11、对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。 检查各20份门诊病历文书 查阅排班本。现场考察。副高以上医师出门诊每周不少于1次。 存在问题及原因分析： 部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。 部分门诊病例检查过多、用药不合理 2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识 改进措施： 上次问题改进效果追踪： 通过八月份的专项活动，都能按时完成病历及时打印，对出院病历随出随完成归档，上级医师查房格式符合要求，但其内函还有待进一步提高 呼和浩特弘强医院 8月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：XX年8月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 安全用药 活动内容及结果： 抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历用药情况 抽查每个医生20份住院部处方及10份住院病历用药情况 抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况 检查药物不良反应上报情况 存在问题及原因分析： 部分门门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况 未及时上报1份药物不良反应 改进措施： 上次问题改进效果追踪： 呼和浩特弘强医院 9月份质量与安全管理团队活动记录 日 期：XX年9 月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施： 上次问题改进效果追踪：
