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医院PDCA鱼骨图 输血不良反应质量管理 病人因素 过敏体质 抗凝剂不纯 多为ABO血被动获得性抗体 型不相容 血液因素 细菌污染 病人多次输血产生了抗体 IgA抗体缺乏人为差错 护士人员不足 误认受血者身份 短时间输血量过多 短时间输血过快 输血不良反应 护士因素 环节因素 改进措施： 1、 2、 3、 4、 5、 加强对医护人员的管理、培训及警示教育。 加强输血管理，认真学习成分输血的知识。 加强业务学习，规范操作流程。 加强医护人员责任心及医患沟通。 加强薄弱环节的督导检查工作；总结、反馈、持续改进。
